Щитовидна жлеза, компютърна томография
Ракът на щитовидната жлеза (TC) представлява 1% от всички видове рак. Честотата му е по-висока в региони, ендемични за гуша, и в райони в близост до полигони за ядрени опити и други подобни съоръжения. Честотата на рака на щитовидната жлеза при мъжете е под 3,0 на 100 000 души от населението, а при жените е 2-3 пъти по-висока. Например заболеваемостта сред женското население на Полинезийските острови е 18,1, в САЩ - 12,2, докато при мъжете - 6,1 на 100 000 души население. Честотата на рак на щитовидната жлеза сред жените в Исландия е 13,3, а сред мъжете е 5,6 на 100 000.
Ориз. 12. Категория Т, рак на ларинкса, а, б — туморът е ограничен до една гласна връзка в надлъжно и напречно сечение (pTv); c - туморът засяга и двете връзки, предната комисура (pT]b)
TC се среща на всяка възраст. В същото време един пик се наблюдава на 7-20 години, вторият - на 40-65 години. При 25% от пациентите появата на рак е предшествана от нодуларна гуша. Най-вероятно ракът се развива от тъканта около нодуларната гуша, а не вътре в възлите. Излагането на щитовидната жлеза на радиация в детството значително увеличава риска от развитие на рак на щитовидната жлеза в зряла възраст. Йонизиращият ефект върху щитовидната жлеза след 21 години е по-малко значим. Латентният период за развитие на рак на щитовидната жлеза е относително дълъг (около 30 години), което е проследено в популацията на жителите на Хирошима.
TC може да бъде или възел (модулен растеж), наподобяващ доброкачествен тумор, или плътен инфилтрат (инфилтративен растеж). На срез повърхността на тумора е белезникава на цвят, прилича на масивно зърно с участъци от кистозна дегенерация и калцификации.
Хистологичното изследване обикновено установява естеството на тумора. Папиларният аденокарцином (от А, по-рядко от В клетки) е най-честата форма на рак на щитовидната жлеза (60% от всички случаи),често има мултицентрични огнища на растеж, в повече от 50% от случаите - в обратното съотношение. Разпространението преминава в регионалните лимфни възли, по-късно се появяват хематогенни метастази. Фоликуларните тумори (от А и В клетки), въпреки че имат едноцентричен растеж, имат склонност към хематогенно метастазиране и в по-малка степен към лимфогенно. В същото време такива туморни процеси се характеризират с бавен ход и бавно (години) развитие (период на удвояване) на метастази.
При пациенти в напреднала възраст папиларните и фоликуларните аденокарциноми са по-злокачествени, отколкото при млади пациенти. Медуларните карциноми възникват от така наречените С-клетки, които секретират калцитонин. Те често са придружени от множество ендокринни аденоми и могат да бъдат фамилни. Метастазите в лимфните възли се появяват рано и често изискват агресивно лечение.
При 10% от пациентите се откриват много агресивни, недиференцирани форми на рак на щитовидната жлеза, представени от малки кръгли, вретеновидни или гигантски клетки. Те растат бързо, имат формата на плътни инфилтрати и рано дават далечни метастази.
Природата на единичните възли винаги е съмнителна по отношение на злокачествената им дегенерация, въпреки че в по-голямата си част те са доброкачествени. Морфологичната диагноза на рак на фона на аденоми също е трудна, тъй като клетките се различават малко от нормалните клетки и само съдовата инвазия може да бъде проява на тяхното злокачествено заболяване.
В ранния период все повече пациенти се оперират, но често се наблюдават случаи на рак в по-късните стадии, при които в процеса са включени трахеята, ларинкса, фаринкса и / или други дълбоки структури на шията и кожата. Възможни са метастази в горните и долните, дълбоките цервикални и горните медиастинални лимфни възли от едната или от двете страни.Засегнатите лимфни възли могат да достигнат
Ориз. 13. Категория Т при рак на щитовидната жлеза. T, Тумор 1 cm или по-малко в най-големия размер (Ta, самотен тумор; T1b, мултицентричен); T2 - тумор повече от 1 cm, но не повече от 4 cm в най-големия размер в рамките на жлезата (T2a - самотен тумор, T2b - мултицентричен); Т3 - тумор повече от 4 см, в рамките на жлезата; Т4 Тумор от всякакъв размер с инвазия на капсулата
големи, дори ако първичният тумор е толкова малък, че не може да бъде открит по време на преглед (фиг. 13).
Отдалечените метастази могат да бъдат в белите дробове, костите, мозъка и черния дроб. Някои тумори, особено от фоликуларен тип, са функционални, понякога с повишена секреция.
Водещият поддържащ симптом на рак на щитовидната жлеза е "фактът на наличието на тумороподобен възел" на фона на увеличена щитовидна жлеза или без нейното увеличение. Понякога има само увеличение на щитовидната жлеза и / или лимфните възли. Отличителният белег на злокачествеността на възела и / или възела е плътна консистенция или разнородна плътност.
В повечето случаи аденоматозната гуша е многовъзлова. От мононодуларните гуши само 10% са злокачествени. Като се има предвид възможността за злокачествено заболяване на гушата, се вземат предвид следните фактори:
• при мъжете рискът от злокачествено заболяване е много по-висок;
• единичните възли при деца имат 30 процента шанс да станат злокачествени;
• йонизиращото лъчение в детска възраст на главата и шията увеличава вероятността от злокачествено заболяване;
• Повечето видове рак на щитовидната жлеза не натрупват 131 J и при сканиране те са "студени" по същия начин, както при аденоматозните кисти. В допълнение, малки възли може да не бъдат открити. INВ тези случаи такова изследване е неинформативно.
Ехографията е задължителна процедура за диагностициране на фокални тиреоидни образувания и по-специално за разграничаване на солидни възли и кистозни образувания. Прицелната тънкоиглена биопсия под ехографски контрол вече също е включена в „златния стандарт” или „тройния диагностичен тест” (заедно с физикалния метод) за установяване характера на нодуларните образувания.
Супресивната терапия на нодуларна гуша за 3-6 месеца често е неефективна.
Повечето много твърди възли са калцирани. Обратно, меките тумори са по-склонни да бъдат злокачествени. Ако е възможно да се установи увеличение на възела за сравнително кратко време, тогава това трябва да предполага преди всичко
относно рака. Кървенето в кистата, както и нейното уголемяване, обикновено причиняват остра болка.
Появата на лимфни възли на шията при млади пациенти трябва да предупреди лекаря за рак на щитовидната жлеза. Липсата на осезаеми възли в самата щитовидна жлеза не изключва възможността за рак.
Анапластичните форми на рак на щитовидната жлеза са редки (по-малко от 10%). Клинично се характеризират с бързо протичане, обемни тумори, обхващащи околните тъкани, трахеята и предизвикват затруднено дишане.
Точната диагноза е възможна само въз основа на данните от хистологичното изследване. Въпреки това, биопсията с бързо замразяване не винаги е информативна, особено при фоликуларни тумори.
Медуларните карциноми секретират калцитонин, който може да се използва като маркер за откриване на остатъчен тумор или рецидив на заболяването. Трябва да се отбележи, че е препоръчително да се определи нивото на калцитонин при изследване на членове на семейството на пациента, тъй като този тумор често сесемейна патология. Определянето на основното ниво на калцитонин след стимулация с пентагастрин придобива практическо значение. Трябва да се има предвид, че медуларните карциноми могат да съществуват едновременно с феохромоцитоми. В такива случаи първо се лекува феохромоцитом, а след това се извършва операция за рак на щитовидната жлеза.
Показанията за хирургично, комбинирано или други видове лечение на рак на щитовидната жлеза се определят в зависимост от клинико-морфологичната форма на тумора, степента на неговото разпространение (стадия), възрастта на пациента и общото му състояние.
При малък туморен възел и несигурност в диагнозата рак е необходимо да се извърши не енуклеация, а екстракапсуларна хемитиреоидектомия. Задължително е спешно хистологично изследване, което при потвърждаване на диагнозата позволява разширяване на операцията до субтотална тиреоидектомия с отстраняване на провлака.
При папиларни и фоликуларни форми на рак на щитовидната жлеза I и H етапи е показана екстракапсуларна субтотална тиреоидектомия с ревизия на лимфните възли и тяхното отстраняване при откриване на метастази. На етап 116 се извършва субтотална тиреоидектомия.
едновременно с фасциална ексцизия на тъканта на шията от едната или от двете страни.
В по-късните стадии (III-IIIb) и особено при по-слабо диференцирани форми на тумори се препоръчва комбинирано лечение. При недиференциран и всички често срещани форми на диференциран рак, когато не може да се извърши радикална операция, е показана предоперативна или следоперативна дистанционна гама терапия.
След радикално оперативно комбинирано лечение на рак на щитовидната жлеза, независимо от обема на извършената операция, е необходим продължителен прием на тиреоидни хормони в индивидуални дози. Според G. Crile средните дневни дози на лекарството трябва да бъдатДостатъчни са 0,4 mg тироксин.
Наличието на отдалечени метастази на рак на щитовидната жлеза на първия етап от лечението изисква, ако е възможно, отстраняване на първичния тумор и цялата щитовидна жлеза, регионални метастази в шията. След това, въз основа на йод-концентриращата способност на остатъчната туморна тъкан (с изключение на твърдите форми на рак, слабо диференцирани и развиващи се от ашкинази клетки), се извършва радиойодтерапия. Последното е ефективен метод, водещ до излекуване на повечето пациенти с IV стадий на заболяването.
Външна лъчева терапия на силно диференцирани форми на рак, дори и с напреднали форми, особено при деца, според Московския P.A. Херцен, след радикална операция не води до повишаване на ефективността на лечението.
Понастоящем повечето онколози се придържат към тактиката за запазване на стерноклеидомастоидния мускул, югуларната вена и собствения мускул на кожата (ако туморният процес не инфилтрира околните анатомични структури).
Усложненията на операциите за рак на щитовидната жлеза могат да бъдат пареза на възвратния нерв и недостатъчност на функцията на паращитовидните жлези. Рискът от развитие на посочените усложнения се увеличава при извършване на повторни операции.
Диференцираният папиларен рак на щитовидната жлеза е най-прогностично благоприятният от всички видове рак. Известно е, че много пациенти с диференциран рак на щитовидната жлеза живеят 20 или повече години, въпреки наличието на метастази в лимфните възли, а понякога и далечни метастази.
Благоприятните прогностични фактори включват: възраст под 40 години, женски пол и/или папиларна хистология. Наличието на нодуларни метастази, ако могат да бъдат отстранени, не оказва влияние върху прогнозата. Високите рискови фактори включват: възраст над 45 години, голям тумор (по-голям от 4 см) и капсулна инвазия.
При папиларния тип петгодишната преживяемост достига 80-90%, при алвеоларния (фоликуларен) тип - 50-70%, при медуларния сорт - 30-40%.
При анапластичните форми на рак на щитовидната жлеза преживяемостта е по-малка от 5% (почти всички пациенти умират през първата година).