Симптоми на злокачествени тумори на носната кухина и параназалните синуси
Смятаме, че в клиничната практика туморите на носната кухина трябва да се разделят на доброкачествени и злокачествени. В зависимост от генезиса биват епителни, съединителнотъканни, неврогенни. Смесените тумори, които са изключително редки в носната кухина, не се различават по микроскопична структура от подобни неоплазми на малките слюнчени жлези на устната кухина и трябва да бъдат класифицирани като доброкачествени тумори. Цилиндромът на носната кухина винаги има деструктивен растеж и затова го класифицираме като епителен злокачествен тумор. В тази област цилиндромите почти никога не продължават 5-8 години, както понякога се наблюдава в паротидната слюнчена жлеза, където те приличат на доброкачествени тумори по своя ход. Такъв ход на цилиндъра на паротидната слюнчена жлеза се наблюдава в почти 20% от случаите, поради което те се отнасят от нас към междинната група, за разлика от цилиндъра на носната кухина. Туморите на сливиците, които обикновено се наблюдават във фаринкса и имат високи злокачествени свойства, са по-малко злокачествени в носната кухина. Н. А. Карпов също пише за това. Поради тази причина ние не отделяме тонзиларните тумори в носната кухина като независима група и смятаме, че в тази област те протичат приблизително по същия начин като меланобластома и естезионевробластома, ако не и по-малко злокачествени.
За да се определи разпространението на първичния тумор (Т), трябва да се помни, че анатомичните части на носната кухина обикновено се считат за средната и страничната стена, дъното и арката на основната кухина, а за параназалните синуси (максиларен, челен и основен) - всяка от техните стени.
Определянето на степента на регионално метастазиране на злокачествени тумори на носната кухина и параназалните синуси може да се извърши съгласно общите принципи за неоплазмиглавата и шията. Но тук вече можем да отбележим, че регионалните метастази на злокачествени тумори в тази област, в сравнение с подобни неоплазми в други части на горните дихателни пътища и органите на устната кухина, се наблюдават много по-рядко. Изтичането на лимфа от тъканите на носната кухина и параназалните синуси се извършва главно във фарингеалните и горните дълбоки цервикални лимфни възли. От предните секции лимфата се влива в субмандибуларните лимфни възли. От тъканите на максиларния синус лимфата също тече към паротидните лимфни възли.
В ранните стадии процесът много често протича безсимптомно или е придружен от на пръв поглед безобидни признаци, които се наблюдават при други, неонкологични заболявания. Поради това пациентите обикновено идват в болницата за лечение няколко месеца след началото на заболяването. През този период вече има очевидни симптоми на рак на носа и аднексалните кухини. Има доста от тези симптоми, но най-често се наблюдават следните: нарушение на носното дишане (едностранно), подуване на лицето, гноен секрет от носа, болка.
При злокачествени тумори на носната кухина едностранното, затруднено носно дишане се развива в различни периоди от началото на развитието на неоплазмата и зависи от първоначалната му локализация и посока на растеж. На първо място, този симптом се появява при тумори на клетките на етмоидния лабиринт и в областта на средния носов проход. При неоплазми на максиларния синус се развива затруднено назално дишане след изпъкналост на вътрешната стена, нейното покълване и запълване на носните проходи с туморни маси. Следователно, в такива случаи, преди да се развие нарушение на носното дишане, обикновено има повишена секреция на носната лигавица поради дразнене от нейния тумор, след коетоима здрав или кървав секрет. В бъдеще, тъй като възпалението на лигавицата се развива и кълняемостта на тумора, като правило, е заразена, изхвърлянето от носа става мукопурулентно. Тези симптоми често са причина пациентът да отиде на лекар. Често затрудненото назално дишане се развива доста късно, когато стените на максиларния синус са разрушени. В такива случаи всичко зависи от посоката на растеж на тумора.
Ранното развитие на затруднено носно дишане при злокачествени тумори на клетките на етмоидния лабиринт и средния носов проход, в сравнение с други локализации на тумори на носа и параназалните синуси, очевидно е свързано с нарушение на физиологията на носното дишане. Изследванията на физиолозите са установили, че в носната кухина вдишваният въздух първо се издига нагоре и след това към хоаните.
В случаите, когато се наблюдава болка с неизвестна етиология в областта на горната челюст, която не изчезва под въздействието на лечението, винаги трябва да сте наясно с възможното развитие на злокачествено новообразувание. Трябва да се има предвид, че в ранните стадии болката обикновено не е интензивна, главоболието няма специфична локализация от страната на тумора и е придружено от чувство на тежест в главата. При общ процес болките стават силни (пациентите ги свързват с наличието на оток на лицето) и се излъчват към околните органи.
В допълнение към описаните симптоми и признаци има и други: кървене от носа, екзофталм и лакримация; покълване на тумора в устата, увеличаване на регионалните цервикални лимфни възли. Тези симптоми са признаци на разпространението на туморния процес.
Според клиничния ход на злокачествените тумори на носната кухина и параназалните синуси трябва да се стремим да определим основнитепосока на растеж на тумора. Това помага да се направи преценка за прогнозата и да се очертае най-рационалният метод на лечение. Раковите тумори на носната лигавица имат тенденция да се разпространяват в параназалните синуси, като запазват общата посока на растеж към мозъка. Сравнително рядко се наблюдават пациенти със злокачествени тумори на носната кухина, при които израстъците на неоплазмата излизат от ноздрата.
При злокачествени тумори на максиларния синус определени симптоми, заедно с рентгеновата снимка, помагат да се определи локализацията на процеса и основната посока на неговия растеж. И така, подуването на бузата в повечето случаи показва, че ракът на максиларния синус идва от предната му външна стена. Когато процесът е локализиран в горната част на предната странична стена, подуването ще се определи малко под външния ъгъл на окото или ще измести очната ябълка нагоре. Когато туморът е разположен в долната част на предната странична стена, подуването се определя в областта на вестибюла на устата или бузата. Откриването на тумор от страна на твърдото небце и алвеоларните ръбове на горната челюст или промяна в покрива на небцето и подвижността на зъбите трябва да предполага локализирането на процеса на долната стена на синуса.
От описаната картина на основните посоки на растеж на злокачествени тумори на максиларния синус може да се види, че симптомите на увреждане на горните вътрешни области на синуса са напълно различни, отколкото при локализирането на неоплазмата в долната предна част. В допълнение, първите се отличават с тежестта на клиничното протичане, най-лошата прогноза и изискват различен метод на лечение. Ето защо предложението на Ohngren за разграничаване на предно-долната и задно-горната локализация на туморите е от голямо практическо значение. Условно Ohngren раздели тези зони с линия, минаваща от вътрешния ъгъл на окото до ъгълаДолна челюст. Горните разпоредби, както и разделянето на тумори на вътрешни и странични чрез вертикална линия през зеницата или топографски и анатомични градации на тумори на Т. П. Йоанидис, със сигурност трябва да бъдат взети под внимание при разработването на съвременна класификация на туморите на максиларния синус. От тази гледна точка несъмнен интерес представляват предложенията на Huet и Stefani и техните многобройни схематични рисунки, илюстриращи разделянето на максиларния синус на три етажа и седем анатомични части. Такова разделение може значително да улесни разработването и използването на TNM класификацията за злокачествени новообразувания на носната кухина и параназалните синуси.
В нашата страна се използва класификацията на рака на горната челюст по етапи, дадена в сборника с инструкции.
Първи етап. Туморът е ограничен до максиларната кухина без разрушаване на костните й стени. Няма метастази в лимфните възли.
Втори етап. Туморът преминава към костните стени на максиларната кухина, причинявайки фокална деструкция, но не напускайки кухината. Клинично метастазите не са определени.
Трети стадий, а) Туморът на максиларната кухина излиза извън костните й стени и прониква в устната кухина, носа или етмоидния лабиринт, очната кухина, крилопалатиновата ямка, б) Туморът е по-малък, но с наличие на метастази в регионалните лимфни възли (фарингеални, субмандибуларни и шийни).
Четвърти стадий, а) Туморът се разпространява далеч отвъд максиларната кухина, покълвайки или разязвявайки се по кожата на лицето, преминава към зигоматичната кост, втората челюст, нараствайки в носната кухина, орбитата или крилопалатиновата ямка. Изразени неподвижни, понякога разпадащи се метастази в лимфните възли на субмандибуларната област и шията. б) Туморът е по-малък,с неподвижни регионални или далечни метастази.
Горната класификация на рака на горната челюст е преразгледана през последните години, в нея се правят значителни допълнения във връзка с разработването на класификация на злокачествени тумори на носната кухина и параназалните синуси.