Синдром на средния лоб, смесена инфекция при белодробна туберкулоза
Терминът "синдром на средния лоб" е въведен за първи път в литературата през 1948 г. (Graham, Burford, Mager), въпреки че през 1937 г. Brock за първи път посочи специалната склонност на бронха на средния лоб към лесното възникване на патологични процеси в него поради някои анатомични характеристики на този бронх, а именно: той е тесен, отклонява се от междинния бронх под остър ъгъл, луменът му едва достига 0,7 cm, на разстояние 1,5-3 cm от началото си се разделя на два, по-рядко три сегментни бронха. Този бронх е заобиколен от множество лимфни възли, които при възпалително или туморно увеличение са по-лесни, отколкото в други части на бронхиалното дърво, за да причинят стеноза чрез компресиране на перфорация или преход на възпаление от лимфния възел към стените на бронха. В детска възраст, поради деликатната структура на бронхите, компресията на стените на бронхите на средния лоб е по-честа, докато при възрастни стенозата на бронхите на средния лоб е свързана главно с развитието на хиперпластичен бронхит, деформиращ бронхит или по-рядко компресиращ перилимфаденит с туберкулозна или друга етиология.
Често се среща стеноза на средния лобов бронх с последващо развитие на ателектаза, която от своя страна се усложнява от инфекция, най-често от кокова флора. Така при деца Ричард го открива в 23 случая от 60, Rogstadt - в 10 от 26 пациенти с бронхиална стеноза в областта на средния лоб, докато Brock (1950) при възрастни открива при 93 пациенти с посттуберкулозна бронхоконстрикция 60 пъти по-голяма от локализацията му в бронха на средния лоб.
От вече многобройната литература за синдрома на средния лоб е известна неговата различна етиология, но най-честата причина за него са специфични възпалителни, туберкулозни или неспецифични процеси в бронхиалното дърво, както и новообразувания в него.В детска възраст причината за синдрома на средния лоб често е специфичен туберкулозен лимфаденит на корена на белия дроб, както и неспецифичен възпалителен реактивен лимфаденит при редица детски инфекции (морбили, магарешка кашлица) и бронхопневмония.
Туберкулозната етиология на синдрома на средния лоб се счита за основна и водеща, а Brock през 1937 г. нарича тази картина на заболяването "посттуберкулозен синдром". Без да навлизаме тук в подробно разглеждане на етиологичните фактори на синдрома на средния лоб, различни от туберкулозата - има много от тях, описани в литературата - трябва само да се посочи, че напоследък при възрастни мъже, по-често от докладваното по-рано, бронхиалният рак се появява като причина за синдрома на средния лоб.
В същото време, от 39 собствени наблюдения на синдрома на средния лоб при 16 болни мъже, в 7 случая синдромът е причинен от рак на бронхите, в 5 от хроничен неспецифичен възпалителен процес и в 4 от пресен туберкулозен процес. От 23 болни жени със синдром на средния дял, при 14 той се дължи на хронично неспецифично възпаление, при 9 - флорна, активна туберкулоза на бронхиалната лигавица или туберкулоза на лимфните възли.
Сред 21 случая на синдром на средния лоб, наблюдавани от нас при възрастни, можем да установим неговата туберкулозна етиология в 5 случая, тумор на бронхите на средния лоб с метастази в лимфните възли на корена на белите дробове вдясно - в 2 случая, чуждо тяло - в 1 случай. В други случаи причината за синдрома на средния лоб са неспецифични възпалителни процеси в бронхите в белите дробове.
Клиничните прояви на синдрома на средния лоб варират в широки граници - от пълна липса на симптоми, когато само рентгеново изследване разкрива типична картина, до различна степен на тежест на оплакванията на пациента.и клинични прояви - кашлица, отделяне на храчки, задух, температура, гръдна болка, хемоптиза.
В основата на целия този процес е развитието на частична или пълна ателектаза на целия лоб с последваща еволюция. При бързото обратно развитие на ателектазата може да настъпи реаерация на лоба с възстановяване на нормалната структура на средния лоб. Но много по-често резултатът от ателектазата е набръчкване на лоба и развитие на хроничен възпалителен процес в него - бронхиектазия. Рентгенографията при синдрома на средния лоб се определя от засенчването на областта на долното белодробно поле с леко издигане на диафрагмата, а при изследване на пациента в дясно странично положение се разкрива триъгълна сянка с върха, обърнат към корена. Тази сянка има клиновидна, лентовидна или веретенообразна форма, разположена между корена на белия дроб - горната част - и предната част на гръдния кош, в съседство с диафрагмалния ъгъл - основата. Доста често в нормална картина, но особено на томограма, се виждат калцирани лимфни възли, разположени около бронха на средния лоб. В допълнение, томограмата ви позволява да видите хода на бронха на средния лоб, неговото стесняване. Изготвянето на томограми в две проекции - задно-предна и странична - е задължително. Също така абсолютно задължително при наличие на синдром на средния лоб е бронхоскопско изследване - на първо място при възрастни и мъже.
Трябва да се помни, че пътищата на лимфния отток на долния лоб на белия дроб водят до лимфните възли на бронха на десния среден лоб, а в случай на тумор на бронха на долния лоб, метастазите в горните лимфни възли могат да дадат картина на синдрома на средния лоб, който маскира тумора на бронха на долния лоб с метастази.
В допълнение към бронхоскопията, бронхографията има голяма диагностична стойност, която ви позволява да получите ясна представа засъстояние на главния и долния лобов бронх близо до устието на средния лобов бронх. Наред с други диагностични критерии - изследване на храчка за Mycobacterium tuberculosis, за пиогенна флора, за атипични клетки, особено когато се използват последните за това, т.е. за намиране на атипични клетки от промивки, получени от бронха на средния лоб - бронхографията позволява не само да се диференцира туморът на бронха на средния лоб от възпалителния процес, но и да се види крайният резултат от ателектаза и ателек татична пневмония и сегментно деление и формата на бронхите след тяхното отклонение от средното.
Без да засягаме тук по-подробно представяне на диференциалната диагноза на възпалителния и невъзпалителния характер (тумор) на синдрома на средния лоб, нека се спрем на връзката на този синдром с туберкулозата и ролята на смесената инфекция в този случай. По-горе сме дали статистически данни за честотата на туберкулозната етиология на синдрома на средния лоб. Както посочва Брок, бронхиалната стеноза с туберкулозна етиология и развитието на последваща вторична бронхиектазия в областта на средния лоб може да остане асимптоматична за известно време и само дълго време по-късно, в средна възраст, под влияние на възникналите вторични възпалителни промени, възниква заболяване - синдром на средния лоб с тежки клинични симптоми.
Най-надеждният метод е бронхографията, която позволява решаването на много диференциално диагностични трудности. Така например остатъчните промени след резорбция на ексудат в интерлобарната пукнатина могат да приличат на рентгеновата снимка на ателектаза на средния лоб, но сянката на остатъчните промени след претърпяния интерлобарен плеврит няма правилна триъгълна форма. Изследването на странична проекция помага много в тези случаи.правилно интерпретира рентгенологичните данни, а бронхографията ни позволява да отхвърлим поражението на бронхите на средния лоб след претърпял интерлобарен плеврит.
Каква е ролята на смесената инфекция в развитието на синдрома на средния лоб при пациенти с белодробна и бронхиална туберкулоза? Понякога трудностите пречат на решаването на този проблем. Дори при наличие на цикатрициална или възпалителна специфична туберкулозна стеноза, доказана по време на бронхоскопия и откриване на пиогенна флора в намазка, взета от бронхите на средния лоб, антибактериалната терапия, в съответствие с чувствителността на пиогенната флора към нея, не винаги води до регресия на синдрома на средния лоб, ако ателектазата, лежаща в основата на този процес, има давност повече от 3-4 месеца . В тези случаи бронхографията обикновено установява наличието на бронхиектазии. Ако това ново заболяване като резултат от инфектирана ателектаза е в ремисия, то по време на антибиотичната терапия не се наблюдават не само анатомични, но и функционални промени. Въпреки това, в по-голямата част от случаите, при наличие на синдром на средния лоб с клинични симптоми, има наличие на пиогенна флора, по-специално стафилококи, и с правилното използване на подходящи антибиотици е възможно да се подобри състоянието на пациента, да се намали количеството и да се промени естеството на храчките, рязко намаляване на кашлицата и редица други симптоми за кратко време. Тук още веднъж е уместно да се подчертае, че ефектът от антибиотичната терапия по отношение на редица симптоми не изключва бронхиален тумор, който може да бъде придружен от пневмония, по отношение на която се отразява ефектът от антибиотичната терапия. Следователно, цялостното изследване на всеки случай на средно-лобарния синдром след отстраняване на възпалителното огнище е задължително за решение.въпроси на диагностиката и терапията, по-специално хирургичното лечение - резекция на средния лоб, където е показано.
Във всичките пет случая на средно-лобарен синдром, наблюдавани от нас с освобождаване на туберкулозни микобактерии, в петна от секрети, получени по време на бронхоскопия, беше открита пиогенна флора, която предизвика избухване на възпалителния процес - треска, кашлица, гнойни храчки. Антибактериалната терапия (левомицетин и еритромицин) за 48-54 часа значително подобрява състоянието на пациентите. Такива рецидиви на заболяването се наблюдават няколко пъти в годината с интеркурентни инфекции - катар на горните дихателни пътища, грип.
Ролята на смесената инфекция при синдрома на средния лоб е най-изразена в случаите на увреждане на бронха на средния лоб - или под формата на белег, или под формата на възпалителен, без видими цикатрициални промени. В тези случаи непълната стеноза на вече и нормално тесния среден лобов бронх лесно преминава в пълна ателектаза, която лесно се инфектира от флората, присъстваща в бронхиалното дърво. Използването на неспецифични, т.е. не противотуберкулозни лекарства в такива случаи бързо елиминира клиничните прояви на заболяването. Въпреки това, както вече беше споменато, бронхографията, извършена след избухване и ремисия на възпалителни промени в паренхима и бронхите, ни позволява да говорим или за възстановяване на проходимостта на бронха на средния лоб, или за степента на неговото стесняване, както и за последствията от ателектазата - набръчкване на лоба, развитие на бронхиектазии.
Поради намаляването на броя на пациентите с изразени туморни форми на бронхоаденит и навременното лечение на всички други форми на туберкулозен бронхоаденит, честотата на синдрома на средния лоб при туберкулоза на лимфните възли на белодробния корен намалява.
И така, синдромът на средния лоб се среща при пациенти с белодробна болесттуберкулоза с увреждане на бронхиалното им дърво и по-специално на средния лобов бронх. Цялата клинична картина се развива на различни интервали след образуването на стеноза на базата на белега и по-рядко с възпалителния характер на ендобронхит без белег. Изтичането на лимфни възли в лумена на бронха с пълно или частично запушване на лумена на средния лобов бронх или в резултат на развитие на специфично възпаление в него per continuitatem по наши данни е рядко. В детска възраст, по-често, отколкото при възрастни, развитието на синдрома на средния лоб е свързано с туберкулозен бронхоаденит. При възрастни хора и при наличие на белодробна туберкулоза, появата на синдром на средния лоб винаги изисква използването на всички диагностични методи за изключване на тумор като причина за този синдром.
При диагностициране на синдром на средния лоб от всякаква етиология, лечението трябва да започне с употребата на целеви неспецифични антибиотици. Скоростта, с която такова лечение намалява клиничните симптоми на заболяването, е ефективен метод за предотвратяване на развитието на гнойни процеси в средния лоб и неоспоримо доказателство за ролята на смесената инфекция в цялата картина на заболяването, дори при наличие на CD в храчките.
Само бронхографско изследване, особено при наличие на анатомични промени в средния лоб и след елиминиране на клиничните симптоми, дава представа за морфологичните промени в бронхите и паренхима на средния лоб и ви позволява правилно да се справите с проблемите на терапията, което е много важно.