Клиничен преглед: системен лупус еритематозус или генерализирана херпесна вирусна инфекция?

GU Институт по ревматология RAMS, Москва; * Регионална болница в Тула

КоментариСпоред редица изследователи (C.Mims, 1987 и др.), има три групи вируси, които имат "обещаващо и клинично бъдеще". Първият са респираторните вируси (орто-, парамиксо-, адено-, PC-вируси и др.), които бързо се развиват и навлизат в златния век на своето съществуване. Втората група са полово предавани вируси (херпесни вируси, ретровируси) и хламидии, разпространението на които през последните години се дължи на ниската честота на използване на механична бариерна контрацепция при многократни полови контакти. Третата и най-интересна група вируси са вируси, които персистират в човешкото тяло дълго време след първичната инфекция, а често и през целия живот (вирус на хепатит B/C, херпесен вирус и други) [2]. Сред вирусните заболявания на човека херпесните вирусни инфекции заемат едно от водещите места, което се обяснява с повсеместното им разпространение.разпространение, разнообразие от начини на предаване на инфекциите, клинични прояви, хронично протичане. Херпесните вируси са идентифицирани за първи път през 1924 г.; Оттогава повече от 100 вида вируси, идентични по морфология, са описани с помощта на биологични и имунохимични методи, но само 8 вируса заразяват хората (Таблица 1). Морфологично херпесният вирус е частица, състояща се от ядро ​​с двойноверижна линейна ДНК, заобиколена от протеинова обвивка (капсид) с правилна форма от 162 капсомера. Вирусът е покрит с мембрана, съдържаща липиди. Размножава се вътреклетъчно, образувайки вътреядрени включвания. Вирусът предизвиква каскада от биохимични реакции и по този начин засяга най-важните части на имунната система: неспецифична резистентност и антиген-специфичен имунен отговор [3]. Активността на макрофагите, естеството на вирусната инфекция и методът на доставяне на виболгар-специфичния антиген към В-лимфоцитите определят устойчивостта на организма към инфекция. От друга страна, специфичният клетъчен имунитет, медииран от Т-лимфоцити, който до голяма степен определя естеството на хода на херпесната инфекция, честотата и интензивността на рецидивите, има решаващо влияние върху херпесната инфекция. Развитието и състоянието на придобития имунитет зависят от производството на антитела от В-лимфоцитите и взаимодействието на Т-лимфоцитите с инфектираните клетки. Днес е ясно, че много инфекциозни процеси предизвикват автоимунни реакции, включително вирусни инфекции, които могат да причинят автоимунни заболявания. Има две хипотези за развитието на автоимунни заболявания. Според първия специфичен антиген (вирус) се разглежда като задействащ фактор за директно или индиректно взаимодействие с имунокомпетентни клетки. На втория - той се обаждадисрегулация в имунната система [4]. Според първата теория вирусната репликация е възможна в имунокомпетентни клетки (Т- и В-лимфоцити или макрофаги), както се случва при заразяване с вируси от семейството на Herpes viridae, хепатит В, морбили, паротит и грип [5] Според втората теория вирусите могат да модулират производството на цитокини, например IL-6, чието ниво е повишено при ревматоиден артрит възпаление (RA). А ядреният фактор, контролиран от IL-6 (NF-IL6), участва в транскрипционната регулация на гени за протеини в остра фаза и разпознава елементи от капсидната обвивка на вирусите като IL-6 [6]. Индиректният ефект на вирусите върху имунната система може да индуцира синтеза на интерферон (IFN)g на фона на намалено производство на ендогенен IFN [7], но IFNg се синтезира заедно с други цитокини, като TNF. Заедно те увеличават експресията на МНС клас 1, което във връзка с автореактивни Т клетки може да доведе до разширено тъканно увреждане, причинено от CD+8 цитотоксични Т лимфоцити. Получени са данни за индуцирането на синтеза на IgM-ревматоиден фактор от вируса на Epstein-Barr (EBV) при здрави индивиди и в много по-голяма степен при пациенти с РА. Повишените нива на антитела срещу EBV вирус-капсидния антиген в серума и синовиалната течност при RA и SLE отразяват увеличената пролиферация на EBV-инфектирани В-клетъчни клонове в резултат на активиране на латентна инфекция [8, 9]. Друг механизъм, чрез който вирусите могат да предизвикат автоимунен процес, е синтезът на антивирусни антитела, които, като основна защита на организма, при определени ситуации могат да имат увреждащ ефект върху клетките гостоприемници. Най-изследвани са кръстосаните реакции между вирусни и собствени антигени, т.е. молекулярна мимикрия. Много вируси имат подобни антигени(пептидни) последователности с клетки гостоприемник, което може да е съвпадение или резултат от включване на част от вирусния протеин при репликация на вируса в ДНК на гостоприемника. По този начин, при условия на отслабен имунологичен контрол, не само пълното елиминиране на вътреклетъчно разположения вирус става невъзможно, но също така се създават благоприятни условия за разпространение на вируса от клетката по междуклетъчните мостове или извънклетъчните пътища. Трябва да се отбележи, че установените нарушения в имунния статус персистират както във фазата на рецидив, така и във фазата на ремисия, което трябва да се има предвид при лечението на пациенти с HI [7]. Първичните врати на вирусната инфекция са лигавиците на устната кухина, стомашно-чревния тракт и гениталните органи. В повечето случаи първичната и повторната инфекция става по въздушно-капков път чрез директен контакт или чрез битови и хигиенни предмети (общи кърпи, носни кърпи и др.). Доказани са също орален, генитален, орогенитален, трансфузионен, трансплантационен и трансплацентарен път на предаване на инфекцията. В латентно състояние вирусите могат да бъдат в различни форми за дълго време. Високото разпространение на вирусите от семейството на Herpes viridae в популацията, сходството на техните клинични симптоми с ревматични заболявания (RD) създава предпоставки за потвърждаване на диагнозата, тъй като коморбидната инфекция често възниква под прикритието на ревматични заболявания и други нозологични форми [10-12].

Ориз. 1. Пациент С. при постъпване в болницата.

Ориз. 2. Пациент С. При постъпване в болницата. Изразени широко разпространени полиморфни кожни лезии: множество везикули, някои с корички.

Ориз. 3. Същият пациент с еритема ануларекожата.

Таблица 1. Характеристики на човешките херпесни вируси и основните клинични форми на инфекция (според V.A. Isakov и T.A. Garanzhi, 2004).