Системен лупус еритематозус при мъже, Cranberry N
*Импакт фактор за 2017 г. според RSCI
Списанието е включено в Списъка на рецензираните научни издания на ВАК.
Прочетете в новия брой
Доктор на медицинските науки, професор в катедрата по ревматология, SBEI HPE „Първи Московски държавен медицински университет на името на I.M. Сеченов“ Н.Г. Червена боровинка
– Споменахте, че СЛЕ се среща рядко при мъжете. С какво е свързано? Какви са характеристиките на заболяването при мъжете? - Наистина, мъжете страдат от SLE доста рядко - делът на пациентите мъже е 4-20%. Средно сред пациентите със СЛЕ съотношението жени към мъже се доближава до 6:1, а в постпубертетния период достига до 10:1. Една от основните причини за подобни различия между половете е влиянието на половите хормони. Андрогените имат известна имуносупресивна активност, докато естрогените, напротив, стимулират имунните отговори. Добре известно е, че жените имат повишена честота на различни автоимунни заболявания, включително SLE, в сравнение с мъжете. Патогенетичното участие на половите хормони в SLE се посочва и от такива факти като връзката на екзацербациите с бременността и раждането, неблагоприятния ефект на оралните контрацептиви, намаляване на активността на SLE след овариектомия и по-лек ход на заболяването при жени в постменопауза, висока асоциация на SLE и синдрома на Klinefelter (допълнителна X хромозома) при мъжете. При пациенти със СЛЕ от двата пола са установени понижени серумни нива на тестостерон и дихидротестостерон, повишени нива на пролактин, фоликулостимулиращи и лутеинизиращи хормони и нарушен метаболизъм на естрогена. Горните факти показват тясна връзка между патогенезата на SLE и дисбаланса на половите хормони.
Що се отнася до характеристиките на заболяването при мъжете, този въпрос трябва да бъдеразгледайте от няколко гледни точки. От една страна, клиничните и лабораторни прояви на SLE при мъжете като цяло съответстват на картината на заболяването при жените. Диагнозата SLE е критериална, потвърдена въз основа на диагностичните критерии на Американския колеж по ревматология (ACR), така че изискванията за поставяне на надеждна диагноза са еднакви и за двата пола. От друга страна, заболяването традиционно се счита за женска патология, следователно, когато се появят многоорганни симптоми при мъжете, идеята за включване на SLE в кръга на диференциалното търсене не е на първо място. Освен това заболяването може да дебютира с един или два симптома, така че дори на сегашния етап и особено при мъжете диагнозата често се забавя. Трябва да се отбележи, че в началните етапи на заболяването е необходимо да се диференцира СЛЕ със значителен брой други нозологии (ревматични, инфекциозни заболявания, заболявания на кръвта, злокачествени новообразувания, състояния, причинени от лекарства и др.), Поради което СЛЕ често се нарича „болест на хамелеон“.
Данните за характера на протичането, тежестта на висцералните прояви при "мъжкия" СЛЕ са малко и противоречиви. Повечето изследователи смятат, че заболяването при мъжете дебютира в по-късна възраст, но има и друга гледна точка. Няма много работи за изследване на половите различия при SLE, но се смята, че пациентите от мъжки пол се характеризират с по-тежко протичане на заболяването, главно поради високата честота на лупусен нефрит, по-висок процент на увреждане на ставите, серозни мембрани, периферен васкулит и развитие на хематологични нарушения (предимно тромбоцитопения) в сравнение с жените. Дългосрочното проследяване показва, че заболяванетопри мъжете протича с по-бърза генерализация на процеса и по-малък брой ремисии, ускорено развитие и нарастване на необратимото органно увреждане. В многовариантен регресионен анализ мъжкият пол е идентифициран като независим независим фактор в неблагоприятния изход от заболяването.
– Какви други допълнителни фактори могат да повлияят на модела и проявата на заболяването при мъжете? – Картината на SLE е многостранна и индивидуална, но са идентифицирани няколко подтипа на заболяването в зависимост от варианта на протичане, естеството и темата на преобладаващите симптоми и наличието на съпътстващи заболявания. Специален вариант на SLE е комбинация от симптоми на основното заболяване и антифосфолипиден синдром (APS), чиито прояви са повтарящи се тромбози. Симптомите на APS могат да бъдат първите признаци на SLE, да се развият на всеки етап от заболяването, да играят водеща роля в клиничната картина и при развитието на множествена фулминантна тромбоза („катастрофален“ APS) да имат изключително неблагоприятен ефект върху изхода. Наличието на вторичен APS при пациенти със SLE винаги изисква специални подходи към лечението и превенцията на развитието на повтарящи се артериални и венозни оклузии.
SLE е хронично заболяване и с увеличаване на продължителността на страданието се увеличава честотата на коморбидността. Първо, SLE се характеризира с висока честота на сърдечно-съдови заболявания, предимно ранно развитие на атеросклероза. Епидемиологичните проучвания потвърждават значително повишаване на риска от развитие на сърдечно-съдова патология при пациенти със СЛЕ под въздействието както на традиционни, така и на свързани с болестта рискови фактори. Според проспективни проучвания приблизително 10% от пациентите със СЛЕ имат клинични прояви на атеросклероза: ангина пекторис, инфаркт на миокарда,церебрални или периферни артерии. Субклиничните форми на заболяването (наличието на асимптоматични атеросклеротични плаки) се регистрират при 35-40% от пациентите.
Трябва да се отбележи, че първото в света проучване на атеросклеротични съдови лезии при пациенти от мъжки пол със SLE е проведено в NIIR на името на N.N. В.А. Насонова“. Изследването на 75 млади мъже (средно 35 години) с надеждна диагноза SLE разкрива сърдечно-съдова патология при 26,7% от пациентите, включително ангина пекторис при 14,7%, инфаркт на миокарда при 5,3% и инсулт при 6,7% от пациентите. Особено се отбелязва високата честота на откриване при млади пациенти: признаци на атеросклеротични съдови лезии и / или коронарна болест на сърцето са диагностицирани при една трета от пациентите на възраст под 35 години. Половината от пациентите, според ултразвуковите данни, са имали субклинични съдови лезии, главно поради високата честота на откриване на атеросклеротични плаки. Статистическият анализ показва, че преждевременното развитие на атеросклероза при мъже със СЛЕ се дължи на взаимодействието на класически рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания (артериална хипертония, наднормено тегло, тютюнопушене, нарушения на липидния метаболизъм) и специфични фактори (активност на заболяването, комбинация от СЛЕ и вторичен APS, глюкокортикоидна терапия). Съвременните подходи за лечение на пациенти включват задължителна оценка на рисковите фактори, ранно откриване на субклинични признаци на атеросклероза и превантивни мерки (елиминиране на коригиращи рискови фактори, адекватен контрол на активността на SLE, предписване на липидо-понижаващи лекарства). Самият мъжки пол е свързан с висока честота на сърдечно-съдовата патология, така че пациентите от мъжки пол със СЛЕ изискват специално внимание в това отношение. Често се развива остеопороза, особено когатодългосрочна употреба на високи дози глюкокортикоиди, определени цитотоксини или назначаване на свръхвисоки дози преднизолон (пулсова терапия). Наличието на SLE хипогонадизъм при мъжете и високата честота на увреждане на жизненоважни органи (често изискващи по-агресивна терапия) повишава риска от развитие на това усложнение в сравнение с жените на същата възраст.
Проблемът с добавянето на инфекциозни усложнения, предимно бактериални, не губи своята актуалност. Самото заболяване, както и приемът на имуносупресори, предразполага към развитие на инфекции. Освен това е добре известно, че инфекциозните усложнения в популацията са по-чести при мъжете. Поради това лекарите трябва да обърнат специално внимание на диагностиката и профилактиката на съпътстващите заболявания при всички пациенти със СЛЕ и по-специално при мъжете. Не е изключено влиянието на екзогенни фактори върху хода на заболяването. През последните години има множество (макар и смесени) данни за връзката между тютюнопушенето, консумацията на алкохол и активността на SLE. По-честото пушене и пиене при мъже също може да допринесе за по-тежко протичане на заболяването. Освен това мъжете по-често се занимават с тежък физически труд, по-малко се придържат към лечението, което също е важно.
– Какъв е вашият опит в лечението на пациенти от мъжки пол, страдащи от СЛЕ? - Федерална държавна бюджетна институция "Изследователски институт по ревматология на името на A.I. В.А. Насонова отдавна се занимава с проблема за половия диморфизъм на ревматичните заболявания, включително СЛЕ. Имаме опит в дългосрочно проследяване (повече от 15 години) на 150 пациенти от мъжки пол с надеждна диагноза SLE и можем да разкажем за характеристиките на нашата кохорта. Трябва да започнем с факта, че в нашата група е регистрирано ранно начало на заболяването - при половината от пациентите първите симптомисе появи преди 20-годишна възраст. По този начин възрастта на поява на SLE при мъжете от нашата група е по-ниска, отколкото в литературата.
Както вече беше отбелязано, имаше диагностични затруднения на амбулаторния етап. Само при половината от мъжете е поставена надеждна диагноза СЛЕ в рамките на една година от началото на симптомите. Във всеки четвърти случай проверката на диагнозата отнема от 13 до 60 месеца. След 5 или повече години от началото на заболяването при една четвърт от пациентите се прави заключение за наличие на SLE. В началото на заболяването при мъжете най-често се наблюдават ставни увреждания (при половината от пациентите), "пеперуда" (при 30%) и фоточувствителност (при 18%). Всеки пети пациент е имал хематологични и имунологични нарушения. Неврологичните симптоми в началото на заболяването при мъжете са редки. При няколко пациенти липсват диагностични критерии за ACR в началото и заболяването се проявява със симптоми, които не са патогномонични за SLE: синдром на Рейно, тромбоза, неспецифични кожни обриви и др. С увеличаване на продължителността на заболяването броят на диагностичните критерии за SLE се увеличава, което допринася за насочването на пациентите към ревматолог и преразглеждане на диагнозата. Но дори тесните специалисти не винаги поставят правилната диагноза. Най-голямата трудност в началните етапи е диференциалната диагноза на SLE със заболявания на кожата, ставите и бъбреците. Всеки шести пациент изобщо не е имал диагностични съображения.
Що се отнася до клиничната картина, през целия период на заболяването най-честите симптоми на SLE при мъжете са увреждане на бъбреците, ЦНС, ставен синдром (с някои характеристики - висока честота на увреждане на ставите на долните крайници и сакроилеит), вторичният синдром на Sjögren е рядък.Надеждна APS е потвърдена при всеки четвърти пациент от мъжки пол. Мъжете с APS са имали по-висока честота на livedo reticularis, белодробна хипертония, клапно сърдечно заболяване и хронични язви на краката. При по-голямата част от пациентите (72%) клиничните прояви на APS се развиват на фона на SLE, но при 23% от мъжете (обикновено в млада възраст) заболяването дебютира изключително със симптоми на APS. Тези пациенти са били наблюдавани от лекари от други специалности и поради това появата на симптоми на SLE често е била пренебрегвана, което е довело до късно диагностициране на основното заболяване.
Подробно анализирахме и преживяемостта на пациентите, тъй като мъжкият пол се признава за прогностично неблагоприятен фактор в изхода на заболяването. За съжаление, 25 смъртни случая са настъпили в изследваната група по време на периода на наблюдение. Смъртността при мъжете е 1,9 на 100 пациентогодини, което е близко до съответните стойности при пациенти със СЛЕ от двата пола през 70-80-те години на миналия век. Средната възраст на мъжете със СЛЕ към момента на смъртта е 25 години, което е далеч под не само общата продължителност на живота на населението на България, но и показателите, получени от анализа на причините за смърт при пациенти със СЛЕ (предимно жени), наблюдавани в Института по ревматология и починали в периода от 1958 до 1997 г. В нашето проучване развитието на летални резултати при мъже със СЛЕ е свързано с бъбречно увреждане в началото и по време на заболяването, както и с наличието на хематологични усложнения (анемия и тромбоцитопения). Степента на преживяемост е по-лоша при пациенти с начало на заболяването в млада възраст, остро протичане на заболяването и висока активност към момента на поставяне на диагнозата.
По този начин можем да кажем за някои характеристики на "мъжкия" SLE: късна диагноза,особена картина на дебюта на SLE (висока честота на ставния синдром, кожни лезии и рядкост на неврологичните симптоми); значителен процент увреждане на жизненоважни органи (бъбреци и централна нервна система) и съдова патология по време на периода на заболяването; развитие на значим APS при всеки четвърти пациент. Нашите данни също подкрепят мнението, че мъжете имат по-лоша прогноза за SLE, отколкото жените.