Сложна ендопротеза на тазобедрена става
Във връзка с гореизложеното сметнахме за възможно да споделим нашия опит в извършването на тотално ендопротезиране на тазобедрена става в трудни случаи.
Цел на изследването.
Да се проучат характеристиките на тоталната артропластика на тазобедрената става в трудни случаи.
Материали и методи.
В периода от 1996 г. до днес под наше наблюдение са 1269 пациенти, претърпели 1366 операции на първична тазобедрена артропластика. 97 пациенти са оперирани от 2 страни. От тях 267 пациенти са претърпели комплексна ендопротеза на тазобедрената става (Таблица 1). Лекувани са 121 мъже, жени - 146. Възрастта на пациентите е от 18 до 79 години. Като импланти за ендопротезиране на тазобедрена става ендопротеза ESI (България) е използвана в 96 случая, Zimmer (САЩ) в 148, De Pue (САЩ) - 19, Seraver (Франция) - 4. Безциментова фиксация на ставните компоненти е използвана в 73 операции, хибридна в 156 и напълно циментирана в 38 случая. Изборът на метод за фиксиране на импланта зависи от възрастта на пациента, тежестта на остеопорозата, естеството на промените в ацетабулума и проксималната бедрена кост и редица други фактори.
Раздел. 1 Показания и брой извършени операции за комплексно ендопротезиране на тазобедрена става
* ревизионната артропластика се отнася до сложна артропластика, но не се разглежда в тази статия, т.к е доста обширен и независим вид артропластика на тазобедрената става.
От анализа на табл. 1 може да се отбележи, че в повечето случаи (74,7%) комплексно ендопротезиране е извършено при пациенти с диспластична коксартроза. След операции на тазобедрена става, проксимална бедрена кост итазови кости, както и с анамнеза за деформации на проксималната бедрена кост, 12,3% от пациентите са оперирани. Жертвите с дефекти на стената и деформации на ацетабулума са 8,9%, а със скъсяване на долния крайник над 4 см - 4,1%.
Резултати от изследванията.
От диспластична коксартроза са оперирани 201 пациенти. Повече от 70% от пациентите са имали ацетабуларна дисплазия. По време на операция често откривахме до голяма степен плосък ацетабулум с форма на чиния с различна дебелина на стените (горна, предна, долна, задна и медиална). По принцип имаше значително намаление на предно-задния размер в сравнение с горно-долния. В повечето случаи леглото е оформено с помощта на горната и задната ацетабуларна стена и циментова имплантация на ацетабуларен компонент с малък размер (43–47) с максимално запазване на костта. Недостатъчното покритие на горния ръб на ацетабуларния компонент до 10–15% се счита за доста приемливо и обикновено се запълва с костни стърготини. При 21 операции е използвана костна автопластика с главата на бедрената кост в задно-горния сектор. В 18 случая са използвани усилващи пръстени на Muller с циментирана фиксация на нископрофилна чаша. При 14 пациенти, за укрепване на покрива на ацетабулума, е използвана циментова пластика с циментова армировка с 2–4 гъбести винта. 6 пациенти претърпяха имплантиране на ацетабуларния компонент поради планираната му медиализация чрез предварителна циркулярна остеотомия на ацетабуларния под.
Операции на тазобедрената става, проксималната бедрена кост и тазовите кости в историята, както и деформации на проксималната бедрена кост са възникнали при 33 пациенти. Характеристика на артропластикатана тазобедрената става при пациенти от тази група има наличие на различни по степен деформации както в ацетабулума, така и дефекти в стените на ацетабулума, както и изкривяване и облитерация на костно-мозъчния канал в проксималната част. При 12 случая е извършена коригираща остеотомия на бедрената кост на върха на деформацията. При деформация само на интертрохантерно или транстрохантерно ниво със запазена ос на диафизата се извършва конвенционална остеотомия на бедрената шийка с продължение в медиална посока. В тези случаи костномозъчният канал беше отворен и стеблото беше имплантирано безпроблемно. Не е необходима допълнителна остеотомия на диафизата. При деформация на диафизата до 10 - 15° имплантирането се извършва с конвенционални бедрени крака без допълнителна остеотомия. В същото време, в зависимост от ъгъла на деформация на костномозъчния канал, стеблото може да бъде инсталирано с корекция на хиперварус или хипервалгус. При деформация на бедрената диафиза повече от 10 - 15° се извършва напречна или Т-образна остеотомия на диафизата на върха на деформацията с изрязване на костния клин за имплантиране на стандартно бедрено стебло. След имплантиране на стеблото е извършена остеосинтеза на остеотомираната част на бедрената кост със серклажни конци. При 4 случая с S-образна деформация на проксималната бедрена кост извършихме ниска остеотомия (в основата на деформацията), с заместване на костния дефект с ревизионни или онкологични крака.
Дефекти на стената и деформации на ацетабулума с посттравматичен произход са възникнали при 24 пациенти. В същото време в повечето случаи се използва техниката на циментова имплантация на ацетабуларен компонент с малък размер (43 - 47), със запълване на горния ръб на ацетабуларния компонент с костни чипове. При 6 операции е използвана костна автопластика с главата на бедрената кост.В 9 случая са използвани усилващи пръстени на Muller с циментирана фиксация на нископрофилна чаша. При 14 пациенти за укрепване на стените на ацетабулума е използвана циментова пластика с циментова армировка с 2–4 спонгиозни винта.
Скъсяване на крайника с 4 см или повече е имало при 11 души. Те са отбелязани при дисплазия на тазобедрената става, вродени и хронични посттравматични луксации на главата на бедрената кост, дефекти в проксималния край на бедрената кост и някои други случаи. В тези случаи при планирането на операцията е необходимо да се вземат предвид два основни момента: как да се свали бедрената кост до необходимото ниво, така че да няма проблеми с повторното позициониране на главата в ацетабуларната чаша и как да се възстанови дължината на крайника. При 5 пациенти използвахме налагане на скелетна тяга до 1 месец, последвана от ендопротезиране. В 6 случая за удължаване на крайника е използван апарат на G.A. Илизаров. Състоеше се от полудъга (в областта на илиачния гребен), която беше фиксирана към костта с 3 пръта, 1 полупръстен и 2 пръта на нивото на трохантерите на бедрената кост и 1 пръстен и 2 взаимно пресичащи се проводника в долната трета на бедрото. Извършва се дистракция в апарата за 1 до 2 месеца в зависимост от необходимото удължаване на крайника, последвано от ендопротезиране на тазобедрена става.
Анализирани са данните от клинично и рентгенологично изследване на 199 пациенти, оперирани в периода от 1 до 6 години. Анализираната група включва 110 жени и 89 мъже. От тях след артропластика за диспластична коксартроза 142 пациенти са оперирани след анамнеза за операции на тазобедрената става, проксималната бедрена кост и тазовите кости, както и деформации на проксималната бедрена кост 37 пациенти,с дефекти на стената и деформации на ацетабулума - 15 пациенти и със скъсяване на долен крайник с повече от 4 см - 5 пациенти. Клиничната оценка на резултатите от лечението е извършена с помощта на скалата за оценка на тазобедрената става на Harris (Таблица 2).
Раздел. 2 Резултатите от лечението на пациенти след първична тазобедрена артропластика по Харис (абс. числа/%)