Спонтанният пневмоторакс е неспецифично усложнение на туберкулозата
Всичко, което искате да знаете за туберкулозата
Спонтанният пневмоторакс е неспецифично усложнение на туберкулозата
Подспонтанен пневмоторакс разбирайте притока на въздух в плевралната кухина, който възниква спонтанно, сякаш спонтанно, без увреждане на гръдната стена или белия дроб.
Въпреки това, в повечето случаи при спонтанен пневмоторакс може да се установи както определена форма на белодробна патология, така и факторите, допринесли за нейното възникване.
При белодробни заболявания спонтанният пневмоторакс е често срещано усложнение. Среща се много по-често при мъжете, еднакво често отдясно и отляво.
Патогенеза и патологична анатомия. В миналото се смяташе, че спонтанният пневмоторакс в повечето случаи е пряко свързан с белодробната туберкулоза. Очевидно тази гледна точка беше правилна. Тя се основава на широкото разпространение на туберкулозата и многобройните наблюдения на пробива на кухината в плевралната кухина или появата на бронхоплеврална фистула при плеврален емпием.
Въпреки това, през 1819 г. Laennec, въз основа на патологични наблюдения, изрази мнение за възможната роля на емфизематозните мехури на повърхността на белия дроб в произхода на спонтанния пневмоторакс.
Всъщност в момента повечето случаи на спонтанен пневмоторакс се срещат не при пациенти с белодробна туберкулоза, а при индивиди с широко разпространен или локален булозен емфизем на белите дробове в резултат на пробив на въздушни мехурчета бикове.
Обикновеният булозен емфизем често е генетично обусловено заболяване, което се основава на недостатъчност на еластазен инхибитор и антитрипсин.
В етиологиятачести емфиземни проблеми пушенето, вдишването на замърсен въздух. Локален булозен емфизем, обикновено в областта на върха на белите дробове, може да се развие в резултат на туберкулоза и да търси неспецифичен възпалителен процес.
При образуването на були при локален емфизем е важно поражението на малките бронхи и бронхиоли с образуването на клапен обструктивен механизъм, което причинява повишено интраалвеоларно налягане в субплевралните части на белия дроб с разкъсване на преразтегнати интералвеоларни прегради.
Белодробните були могат да бъдат субплеврални и едва да изпъкват над белодробната повърхност или могат да бъдат мехури, свързани с лека широка основа или тясна дръжка. Булите са единични и множествени, понякога под формата на гроздове.
Големината на бика е от главата на карфица до 10-15 см в диаметър. Стената на булата обикновено е много тънка, прозрачна, хистологично се състои от оскъдно количество еластични влакна, покрити отвътре със слой мезотелиум.
В допълнение към булозен широко разпространен или локален емфизем, в етиологията на спонтанен пневмоторакс, перфорация в плевралната кухина на туберкулозна кухина, разкъсване на кухината в основата на плевралната връв по време на налагането на изкуствен пневмоторакс, трансторакална диагностична и терапевтична пункция, абсцес или гангрена на белия дроб , деструктивна пневмония, белодробен инфаркт, киста, рак, метастази на злокачествени тумори, саркоидоза, берилиоза, хистиоцитоза X, гъбични инфекции на белите дробове, както и бронхиална астма.
В механизма на възникване на спонтанен пневмоторакс при булозен емфизем, водещото място принадлежи на повишаването на вътребелодробното налягане в зоната на тънкостенните були.
Сред причините за повишаване на наляганетоот първостепенно значение са физическият стрес на пациента, повдигане на тежестта, натиск, кашлица. В същото време клапанният механизъм в тясната му основа и исхемията на стената могат да допринесат за повишаване на налягането в булата и разкъсване на нейната стена.
Специален вид спонтанен пневмоторакс е свързан с менструалния цикъл при ендометриоза. Причината за такъв пневмоторакс е разкъсването на локализирани емфизематозни були, които се образуват по време на интрапулмонално или субплеврално имплантиране на ендометриални клетки.
При редица пациенти спонтанният пневмоторакс се развива постоянно от двете страни, но са известни и изключителни случаи на едновременен двустранен пневмоторакс.
Появата на спонтанен пневмоторакс може да се комбинира с интраплеврално кървене (хемопневмоторакс). Източникът на такова кървене е или мястото на перфорация на белия дроб, или ръбът на разкъсването на плевралната комисура. Интраплевралното кървене може да бъде значително и да причини симптоми на хиповолемия и анемия.
Усложненията на пневмоторакса включват появата на ексудат в плевралната кухина, обикновено серозен, понякога серозно-хеморагичен или фибринозен.
При пациенти с активна туберкулоза, рак, микоза, абсцес или гангрена на белия дроб, ексудатът лесно се заразява с неспецифична микрофлора, гноен плеврит (пиопневмоторакс) се присъединява към пневмоторакс.
В редки случаи при пневмоторакс може да навлезе въздух в медиастиналната тъкан и въздушна емболия.
Диагноза. Клиничните симптоми на спонтанния пневмоторакс се дължат на навлизане на въздух в плевралната кухина и настъпване на белодробен колапс.
Понякога спонтанният пневмоторакс се диагностицира само чрез рентгеново изследване. Въпреки това, по-често клиничните симптоми са доста изразени.
Болестта, като правило, възниква внезапно и пациентите могат точно да посочат времето на нейното начало. Основните оплаквания са болка в съответната половина на гръдния кош, суха кашлица, задух, сърцебиене.
Болката може да бъде локализирана в горната част на корема, а понякога и да се концентрира в областта на сърцето, излъчваща се към лявата ръка и лопатката, в хипохондриума. В някои случаи картината може да бъде подобна на остра коронарна недостатъчност, инфаркт на миокарда, плеврит, перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника, холецистит, панкреатит.
Постепенно болката може да отшуми. Произходът на болката не е напълно ясен, тъй като се появява и при липса на плеврални сраствания. В същото време, когато се прилага изкуствен пневмоторакс, значителна болка обикновено не се появява.
При тежки случаи на спонтанен пневмоторакс пациентите имат бледност на кожата, цианоза, студена пот, тахикардия с повишено кръвно налягане. Изразени симптоми на шок. Много зависи от скоростта на развитие на пневмоторакс, степента на колапс на белия дроб, изместването на медиастиналните органи, възрастта и функционалното състояние на пациента.
С помощта на физически методи на изследване не може да се диагностицира малък спонтанен пневмоторакс. При голямо количество въздух в плевралната кухина от страната на пневмоторакса се определя боксиран перкуторен звук, дихателните звуци на белите дробове са рязко отслабени или липсват.
Най-информативният диагностичен метод за всички варианти на спонтанен пневмоторакс е рентгеновото изследване. Снимките се правят при вдишване и при издишване - във втория случай ръбът на колабирания бял дроб се открива по-добре.
Определете степента на колапс на белия дроб, наличието и локализацията на плевралните сраствания, позициятамедиастинум, наличие или отсъствие на течност в плевралната кухина.
Винаги е важно да се идентифицира белодробната патология, която е причинила спонтанен пневмоторакс. За съжаление, конвенционалното рентгеново изследване, дори след аспирация на въздух, често е неефективно.
Полезна е аксиалната компютърна томография. Компютърната томография дава възможност за разпознаване на широко разпространен и локален булозен емфизем и е незаменима за разграничаване на спонтанен пневмоторакс от белодробна киста или голяма подута тънкостенна була.
Големината на въздушното налягане в плевралната кухина и естеството на дупката в белия дроб могат да бъдат оценени с помощта на манометрия, за която плевралната кухина се пробива и иглата се свързва с манометъра за водно налягане на апарата за пневмоторакс.
Обикновено налягането е отрицателно, т.е. под атмосферното или клони към нулата. По промените в налягането по време на засмукване на въздуха можете да прецените анатомичните характеристики на белодробно-плевралната комуникация.
Протичането на пневмоторакса до голяма степен зависи от анатомичните особености на белодробно-плевралната комуникация. При перфорации на малки були често има само еднократно навлизане на въздух в плевралната кухина, а след колапса на белия дроб дупката се затваря, въздухът се абсорбира и пневмотораксът се елиминира за няколко дни без никакво лечение.
Въпреки това, при продължително, дори много малко поемане на въздух, пневмотораксът може да съществува в продължение на много месеци и години. Такъв пневмоторакс, при липса на тенденция към саморазгъване на колабирания бял дроб и при условия на закъсняло или неефективно лечение, постепенно става хроничен ("болест на пневмоторакс" по старата терминология).
Белият дроб е покрит с фибрин инаслагвания от съединителна тъкан, които образуват повече или по-малко дебела обвивка. По-късно съединителната тъкан от висцералната плевра прораства в ригидния бял дроб и грубо нарушава еластичността му.
Развива се плеврогенна цироза на белия дроб, при която белият дроб губи способността си да се разширява и не възстановява нормалната си функция дори след отстраняване на черупката от повърхността му. При пациентите дихателната недостатъчност често прогресира, хипертонията се развива в белодробната циркулация. И накрая, дългогодишният пневмоторакс може да доведе до плеврален емпием.
Особено тежка и животозастрашаваща форма на спонтанен пневмоторакс е напрежението, клапата, клапата или прогресиращият пневмоторакс. Възниква при образуване на клапна белодробно-плеврална комуникация на мястото на перфорация на висцералната плевра.
В същото време по време на вдишване въздухът навлиза през перфорационния отвор в плевралната кухина, а по време на издишване затварящият клапан предотвратява излизането му от плевралната кухина. В резултат на това с всяко вдишване количеството въздух в плевралната кухина се увеличава, интраплевралното налягане се увеличава.
Белият дроб от страната на пневмотракса напълно колабира. Има изместване на медиастиналните органи в обратна посока с намаляване на обема на втория бял дроб. Основните вени са изместени, огънати и компресирани, притокът на кръв към сърцето намалява.
Куполът на диафрагмата се спуска и става плосък. Лесно е да се разкъса сливането между париеталната и висцералната плевра с образуването на хемопневмоторакс.
При пациенти с напрегнат пневмоторакс се появява тежък задух, появява се цианоза, променя се тембърът на гласа и се усеща страх от смъртта. Обикновено има принудително седнало положение и безпокойство,възбуда на пациента.
Спомагателните мускули участват в дишането. Половината от гръдния кош, съответстваща на пневмоторакс, изостава по време на дишане, междуребрените пространства се изглаждат или дори се подуват. Понякога набъбва и надключичната ямка.
При палпация се установява изместване на сърдечния връх в посока, противоположна на пневмоторакса, няма треперене на гласа от страната на пневмоторакса. Подкожният емфизем може да бъде осезаем или аускултиран.
Перкусията се определя от силен тимпанит и изместване на медиастиналните органи, аускултация - липсата на дихателни шумове и отслабването на тоновете от страната на пневмоторакса. Може да има повишаване на телесната температура. Рентгеновото изследване потвърждава и уточнява клиничните данни.
Остра дихателна недостатъчност с тежки хемодинамични нарушения, която се развива с напрегнат пневмоторакс, при липса на терапевтични мерки, може бързо да доведе до смърт на пациента.
Излекуване. Пациентите със спонтанен пневмоторакс трябва да се лекуват в болница.
При тънък слой въздух между белия дроб и гръдната стена често не се налага специално лечение. При наличие на по-значително количество въздух се налага пункция на плевралната кухина с изсмукване по възможност на целия въздух. Пункцията се извършва под локална анестезия по средноключичната линия във второто междуребрие.
Ако целият въздух не може да бъде отстранен и той продължава да тече в иглата "без край", трябва да се постави пластмасов катетър в плевралната кухина за постоянна аспирация на въздуха.
Може би въвеждането в плевралната кухина на лекарства, които причиняват нейното заличаване. При хемопневмоторакс се поставя втори катетър по средната аксиларна линия в шестото междуребрие.
При повечето пациенти постояненаспирация с вакуум 20-30 см вод. Изкуство. води до спиране на изпускането на въздух от плевралната кухина. Ако в същото време белият дроб, според рентгеновото изследване, се изправи, аспирацията продължава още 2-3 дни, след което катетърът се отстранява.
Понякога обаче притока на въздух през катетъра продължава 4-5 дни. В такава ситуация може да се използва временна ендоскопска оклузия на съответния лобарен бронх с дунапренова гъба за аеростаза. Гъбата се отстранява след 5-7 дни.
Възможно е също така да се опитате да запечатате белия дроб с помощта на електрокоагулация, биологично лепило през торакоскоп, поставен в плевралната кухина. При продължително поемане на въздух по-често се прибягва до оперативно лечение.
При напрегнат пневмоторакс е необходима спешна помощ за пациента - дренаж на плевралната кухина с постоянна въздушна аспирация.
Временно облекчаване на състоянието може да се постигне по по-прост начин - чрез въвеждане на 1-2 дебели игли или троакар в плевралната кухина. Тази техника ви позволява да намалите вътреплевралното налягане и да премахнете непосредствената заплаха за живота на пациента.
При двустранен спонтанен пневмоторакс е показан аспирационен дренаж на двете плеврални кухини.
Лечението на пациенти с напрежение и двустранен спонтанен пневмоторакс за предпочитане се провежда в интензивни отделения, интензивни отделения или специализирани белодробни хирургични отделения.
При 10-15% от пациентите спонтанният пневмоторакс се повтаря след лечение с пункция и дренаж, ако причините за възникването му продължават при липса на облитерация на плевралната кухина.
В случай на рецидив на спонтанен пневмоторакс е желателно да се извърши торакоскопия и да се определи последващата тактика на лечение вв зависимост от установената патология.