Сравнителна оценка на ефективността на различни методи за локална терапия при ревматоиден артрит -

оценка

Резюме на дисертация по медицина на тема Сравнителна оценка на ефективността на различни методи за локална терапия при ревматоиден артрит

Като ръкопис

Жамбалтарова Галина Гуруевна

СРАВНИТЕЛНА ОЦЕНКА НА ЕФЕКТИВНОСТТА НА РАЗЛИЧНИТЕ МЕТОДИ ЗА ЛОКАЛНА ТЕРАПИЯ НА РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ.

Специалност 14.00.39 Ревматология

за научна степен кандидат на медицинските науки

Работата е извършена в Института по ревматология на Руската академия на медицинските науки.

кандидат на медицинските науки Олюнин Ю.А.

Доктор на медицинските науки Much E.S.

доктор на медицинските науки L.P. Ананьева

кандидат на медицинските науки V.V. Бадокин

Водеща институция - Московска медицинска академия. ТЯХ. Сеченов

Дисертацията може да бъде намерена в библиотеката на Института по ревматология на Руската академия на медицинските науки

Резюмето е изпратено. &£..y>. 2002 г

Научен секретар на Дисертационния съвет

Кандидат на медицинските науки I.S. Дидикина

Понастоящем са постигнати известни успехи в областта на системната фармакотерапия на ревматоиден артрит (RA), но такива клинични прояви на заболяването като рецидивиращ синовит, прогресивно разрушаване на периферните стави показват, че няма достатъчен контрол върху някои локални възпалителни фактори, което диктува необходимостта от търсене и рационализиране на местните терапевтични режими. От разнообразието от лекарства и методи за повлияване на локалното възпаление, най-ефективни са нутри-ставните инжекции на противовъзпалителни лекарства, по-специално гаококортикостероиди (GCS). Отложени в ставата, тезилекарства осигуряват мощен противовъзпалителен ефект върху синовиалната мембрана [доста дългосрочно клинично подобрение. Въпреки това, в много случаи постигнатият ефект не е достатъчно стабилен и с напредването на заболяването ефективността на GCS може да намалее. Към днешна дата са предложени два основни метода за подобряване на ефективността на локалната терапия с стероиди. Първият е предварителната подготовка на ставата с помощта на измиване, вторият е вътреставното приложение на GCS в комбинация с други лекарства. Измиването на ставата само по себе си не осигурява дългосрочно намаляване на възпалителната активност, но създава благоприятни условия за действието на GCS. Натрупване на възпаление в ставната кухина

Телесният ексудат съдържа голям брой съединения, които могат да стимулират възпалението и частично да блокират терапевтичния ефект. При конвенционална пункция с отстраняване на ексудат чрез инжекционна игла част от нежеланите продукти неизбежно остават в ставата. Ставният лаваж по време на артроскопия (AS) осигурява почти пълно отстраняване на синовиалната течност от ставната кухина и подобрява резултатите от лечението поради безпрепятственото прилагане на противовъзпалителния ефект на GCS. Лекарства като метотрексат (MT) и рифампицин (RFA) имат независима антиревматична активност. Вътреставните инжекции на RFA могат не само да потискат възпалителния процес, но и да инхибират разрушаването на ставата, въпреки че системното му приложение няма такъв ефект.противовъзпалителен ефект при вътреставно приложение и MT и RFA са значително по-ниски от GCS. Следователно локалната монотерапия с тези лекарства не е получила широко разпространение. В същото време тяхното използване като адюванти може да представлява известен интерес, тъй като когато се въвеждат в ставата в комбинация с кортикостероиди, се наблюдават по-благоприятни резултати, отколкото при монотерапия със стероиди.

Цел на работата: да се проведе сравнително проучване на ефективността и поносимостта на различни варианти за локална инжекционна терапия за RA.

1. Да се ​​оцени клиничната ефикасност на четири различни метода за локална терапия за RA: традиционният метод за вътреставно приложение на триамсинолон ацетонид (кеналог) след отстраняване на ексудат, въвеждане на кеналог след предварително измиване на ставата, вътреставно приложение на кеналог с RFA и кеналог с МТ.

2. Да се ​​изследва зависимостта на резултатите от лечението от първоначалното състояние на ставите (според данните от ултразвуковото и рентгеновото изследване).

3. Проследете динамиката на морфологичните прояви на синовит под въздействието на локална терапия (според ултразвукови данни).

За първи път беше проведено сравнително проучване на различни методи за повишаване на ефективността на локалната стероидна терапия Толоженип.

. Измиването на ставата по време на артроскопия осигурява по-пълно прилагане на противовъзпалителния ефект на кортикостероидите, което значително подобрява резултатите от лечението.

2. Клиничният ефект от комбинираната локална инжекционна терапия с кеналог и МТ е по-дълъг, отколкото при използване на кеналог в режим на монотерапия.

3. Използването на кеналог за вътреставно инжектиране в комбинация с рентгеново изследване осигурява по-благоприятни резултати от лечениетохроничен артрит, отколкото монотерапия с кеналог.

Апробация на работата. Основните положения на дисертационния труд бяха докладвани на 3-тия конгрес на ревматолозите в България

Внедряване в практиката. Резултатите от изследването са въведени в практиката на Института по ревматология на Руската академия на медицинските науки

Обемът и структурата на дисертационния труд. Дисертацията е представена на 96 страници машинописен текст, състои се от въведение, преглед на литературата, описание на изследователските материали и методи, глава, посветена на резултатите от изследването, дискусия, заключения и практически препоръки. Литературният индекс включва 24 местни и 1 чужд източник. Дисертацията е илюстрирана с 5 таблици и .' чертежи.

Материали и методи на изследване.

Проучването включва 64 пациенти с РА с персистиращ ревматоиден артрит, хоспитализирани в отделението за изследване на механизмите и

RF е открит в серума на 52 пациенти. Всички пациенти са получавали нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). 23 са приемали GCS перорално в доза от 5 до 15 mg/ден. В 33 случая е проведена базисна МТ терапия, в 8 случая - сулфасалазин, в 5 - аминохинолинови препарати, 4 - азатиоприн, 4 - тауредон и 1 пациент е приемал МТ в комбинация с тауредон. В рамките на 3 месеца преди включването на пациентите в проучването дозата на кортикостероидите и основната терапия не се променят. По време на периода на наблюдение основната терапия остава същата, но се допуска намаляване на дозата на кортикостероидите.

Индикацията за включване на пациента в изследването е наличието на персистиращ синовит на коленните стави, съпроводен с болка и натрупване на ексудат в ставната кухина и персистиращ поне 3 месеца, въпреки системната медикаментозна терапия.

Критериите за изключване бяха

- Наличие на локална или системна инфекция,

-висока активност на заболяването, което налага назначаването на системна стероидна терапия или увеличаване на дозата на кортикостероидите,

- наличие на флексионна контрактура или нарушена стабилност на коленните стави,

- Изразени деструктивни промени в коленните стави.

Общо 64 пациенти са подложени на локална терапия на коленни стави?

пъти. В 20 случая след отстраняване на възпалителния ексудат в коленните стави се инжектират 40 mg триамсинолон ацетонид (кеналог) в комбинация с 10 mg МТ, в 17 случая - кеналог в същата доза и 600 mg България А. В 28 случая се извършва АС с промиване на коленните стави с физиологичен разтвор и последващо приложение на 40 mg кеналог. Kenalog в доза от 40 mg се прилага на 27 стави на пациенти от контролната група след отстраняване на ексудата. Пациентите са рандомизирани при приемането им. В редица случаи обаче тази схема беше нарушена поради временна липса на необходимите лекарства (МТ или България А).

При 39 пациенти е лекувана една колянна става. В 19 различни локални терапии са използвани последователно за двете колена. При 8 пациенти последователно са използвани различни методи за лечение на една и съща става при синовиален рецидив! че.

Пациентите са изследвани преди вътреставно приложение на лекарства, 3 и 6 месеца след лечението. Тъй като няма общоприети критерии за оценка на ефективността на локалната терапия, се вземат предвид тежестта на артралгията по визуалната аналогова скала и наличието на палпация.

торно-определен ексудат в съответната колянна става. Лечението се счита за ефективно с пълното изчезване на ексудативните промени и намаляване на тежестта на артрапгията с най-малко 50%. При болка в коленетеставите изчезнаха напълно или възлизаха на не повече от 25% от първоначалното ниво, ефектът от лечението се счита за добър. Ако артралгията намалее до 26-50% от първоначалното ниво, ефектът се счита за задоволителен. Ако положителната динамика на този показател е по-малко значима, лечението се счита за неефективно и се регистрира рецидив на синовит.

При оценката на ефективността на локалната терапия не взехме предвид болката в коленните стави по време на палпация, тъй като при палпация на RA болката в тази област обикновено е проява на периартрит и не отразява пряко активността на възпалителния процес в самата става. Ние не използвахме динамиката на обхвата на движение в коленните стави като критерий за ефективност, тъй като включихме в изследването пациенти без значителни ограничения на тяхната подвижност.

Инструменталната оценка на тежестта на възпалителните промени в коленните стави се извършва с помощта на ултразвук, който се извършва преди и 6 месеца след лечението. Ултразвуковото двуизмерно сканиране беше извършено на устройство Phillips Sono Diagnost 360 с 7,5 MHz линейна сонда. Методът на ултразвуковото сканиране се основава на регистриране на ултразвукови сигнали, отразени от тъкани и костни структури.

риби, които се трансформират в пространствено двуизмерно изображение на екрана на дисплея. В работата е използвана стандартна схема за изследване на коленните стави, разработена в лабораторията по функционална и ултразвукова диагностика (ръководител E.S. Mach): надлъжни и напречни проекции, предни и задни повърхности. Възможността за обозначаване на всеки раздел от изследването направи възможно повторно сканиране в подобен режим за определяне на динамиката и оценка на ефективността на лечението.

Преди и следСледните параметри бяха оценени за лечение:

• Наличието и естеството на течността в bursa suprapatellaris, infrapatellaris, задния хилус.

• Състоянието на синовиалната мембрана (нейната дебелина).

• Наличие на признаци на теносиновит на сухожилието на полумембранозния мускул (постеромедиални участъци)

• Наличие на подколенни синовиални кисти.

Количеството на възпалителен ексудат в ставната кухина се оценява в точки (1 - незначително, 2 - умерено, 3 - голямо и 4 - много голямо количество), степента на удебеляване на синовиалната мембрана в милиметри, размерът на подколенните синовиални кисти - в милиметри.

Преди лечението е извършена рентгенография на коленни стави, ръце и стъпала за оценка на тежестта на локалните деструктивни промени и рентгенологичния стадий на заболяването.

АС на коленните стави се извършва с артроскоп Bysgg с диаметър 4 mm и зрителен ъгъл 30°. Процедурата се извършва под местна анестезия с разтвор на лидокаин. Артроскопът се въвежда в ставната кухина през долностраничния достъп. През горния латерален достъп беше въведен 5 mm троакар. За измиване се използва физиологичен разтвор, който навлиза в ставната кухина през ствола на артроскопа. Течността се отстранява от ставата чрез троакар, разположен в горната торсия. В зависимост от броя на фибриновите съсиреци в ставната кухина и нейния размер, за промиване се използват от 800 до 1600 ml физиологичен разтвор. Непосредствено след завършване на АС е приложен Kenalog в доза от 40 mg.

При провеждане на статистическа обработка за определяне на значимостта на разликите между групите по отношение на количествените показатели е използван тест на Student I от две двойки. Динамиката на такива показатели при пациенти от една група беше оценена с помощта на сдвоениКритерий на ученика I. Използван е тестът на Fisher за оценка на значимостта на разликите в честотата на признаците.

Резултати от изследването и тяхното обсъждане.

При изследване на ефективността на различни методи за локална терапия използвахме като контрола общоприетия метод за прилагане на кеналог (без предварително измиване на ставата и без комбинация с други лекарства). Групата от пациенти, които са получили това лечение, е сравнима с останалите три по отношение на основните клинични и демографски параметри.