Сърдечни аритмии, аритмия, тахикардия по време на бременност

време

Сърдечните аритмии са често срещани по време на бременност и често са причина за страховете на майката за собственото й състояние и състоянието на плода.

При някои жени аритмията може да бъде рецидив на диагностицирано нарушение на сърдечния ритъм или проява на съществуващо сърдечно заболяване. Но в повечето случаи няма анамнеза за сърдечно заболяване и неочакваната поява на сърдечен проблем е тревожна. За щастие, повечето аритмии, които се появяват по време на бременност, са доброкачествени, не инвалидизиращи и не застрашават живота. Обикновено всичко, което е необходимо, е съвет какво да правите при появата на симптомите и морална подкрепа. В други случаи разумното използване на антиаритмични лекарства води до благоприятен изход за майката и детето. Майчината смърт от аритмии е изключително рядка. Целите на изследването при съмнение за сърдечни аритмии са едни и същи независимо дали пациентката е бременна или не. Първо, необходимо е клинично и електрокардиографски да се установи точна диагноза на аритмията. Това ще позволи на лекаря да говори уверено за прогнозата и необходимото лечение. Изкушението да се лекува симптоматично трябва да се избягва, тъй като това често води до неефективни, неподходящи и вероятно вредни лекарства. Второ, трябва да се установи дали има друго сърдечно заболяване, свързано с аритмията. Тук ехокардиографията е ценен метод. Позволява например да се установи недиагностицирана преди това митрална стеноза при пациент с предсърдно мъждене, което налага използването на антикоагуланти по време на бременност.съществуват заедно с аритмията. Например, винаги е необходимо да се изключи дисфункция на щитовидната жлеза и да се знае за кръвоизлив, белодробна емболия, инфекциозни и възпалителни заболявания в случаи на необяснима синусова тахикардия.

Подходът за лечение на аритмии по време на бременност се различава значително от този, възприет за небременни пациентки. Това се дължи на няколко причини. Първо, потенциалната опасност за плода принуждава човек да се въздържа от процедури, които изискват рентгенова флуороскопия, включително радиочестотна катетърна аблация или имплантиране на пейсмейкър, които са стандартни лечения при липса на бременност. Второ, възможните неблагоприятни ефекти върху плода пречат на употребата на някои антиаритмични лекарства. Трето, промененото физиологично състояние на бременността може да има голямо влияние върху фармакокинетиката на антиаритмичните лекарства, което води до непредсказуеми плазмени нива на лекарството, което от своя страна влияе върху ефикасността и безопасността на лекарственото лечение. И накрая, в сравнение с небременни пациенти, бременната жена може по-лесно да се приспособи към аритмиите, без да прибягва до лекарствена терапия, просто защото има вероятност симптомите да изчезнат след раждането. Тази глава служи като ръководство за разбиране на природата на аритмиите при бременни жени, обсъжда основните принципи на управление и специални случаи, които могат да се срещнат в практиката.

Практически препоръки Необходими прегледи при съмнение за аритмия по време на бременност:

  • 12-канална ЕКГ извън аритмия
  • ЕКГ по време на пристъп на тахикардия, ако е възможно, в 12 отвеждания
  • ехокардиография
  • Тест за функцията на щитовидната жлеза

Честота и честота на аритмиите по време на бременност

По време на бременност синусовият ритъм се ускорява с около 10 удара в минута, а много често се среща синусова тахикардия с честота над 100 удара в минута. Екстрасистоли, пароксизмална синусова тахикардия и нестабилна аритмия се откриват при 50% от изследваните бременни жени при поява на симптоми на аритмия. Стабилната тахикардия е по-рядка и се среща при жени в детеродна възраст с честота 2-3 на 1000. В някои случаи аритмиите, които се появяват по време на бременност, представляват рецидив на вече съществуващо заболяване, но в значителен брой случаи аритмията се появява за първи път по време на бременност. Брадиаритмиите са редки по време на бременност (с честота приблизително 1 на 20 000) и обикновено се причиняват от заболяване на синоатриалния възел или вроден пълен сърдечен блок. Смъртта в резултат на тахиаритмия, ако няма заболяване с нарушение на структурата на сърцето, се случва изключително рядко. И така, във Великобритания не е регистриран от 12 години.

Механизми на тахикардия и аритмогенни ефекти на бременността

Сърдечно-съдовата адаптация към бременността включва увеличаване на сърдечната честота в покой, увеличаване на интраваскуларния кръвен обем, увеличаване на сърдечния дебит, намаляване на системното съдово съпротивление, разширяване на сърдечните кухини, увеличаване на ударния обем и повишаване на симпатиковия тон-a. Вероятно натоварването на стената на предсърдията и вентрикулите се увеличава и могат да се активират йонни потоци в кардиомиоцитите, зависещи от разтягане. В допълнение, една жена, поради повишената бдителност, характерна за периода на бременност, може да обърне внимание на симптомите на синусова тахикардия илислучайни екстрасистоли, които са в нормалните граници, които тя би игнорирала преди това. Тахикардията възниква и съществува поради три механизма, според които се разграничават фокална тахикардия, тахикардия с ретроградни импулси и тахикардия с дисфункция на йонните канали. Всеки тип тахикардия може да бъде провокиран или модифициран от физиологичните промени, настъпили по време на бременност.

Фокусирана тахикардия Фокусираната тахикардия може да бъде причинена от малка група анормални клетки, наречени ектопичен фокус. Ектопичен фокус може да се появи навсякъде в предсърдния или камерния миокард, но в някои области е по-често срещан (например в изходния тракт на дясната камера и в областите на предсърдията, съседни на белодробната или празната вена). Деполяризацията в ектопичния фокус настъпва по-рано от нормалната деполяризация в синусовия възел, което води до появата на предсърдни или камерни екстрасистоли. Те могат да бъдат единични или да се появят на фона на тахикардия. Ектопичният фокус има характерни признаци на ЕКГ: под формата на анормална P вълна, ако се намира в предсърдията, или анормален QRS комплекс, ако се появи възбуждане във вентрикулите Адаптирането на сърдечно-съдовата система към бременността допринася за активирането на ектопични огнища, така че често се наблюдават екстрасистоли при бременни жени. По време на бременност може първо да се появи стабилна фокална предсърдна или камерна тахикардия. Фокалният механизъм на тахикардия може да се подозира при наличие на чести екстрасистоли и повтарящи се епизоди на тахикардия, които спират сами Пристъпите на фокална тахикардия в някои случаи се провокират от физическо натоварване и завършват спонтанно след спиране на натоварването. Често се купуватантиаритмични лекарства, които действат върху тъканта на възлите на проводната система на сърцето, например (3-блокери, верапамил или дигоксин.

Тахикардия с ретроградна циркулация на импулси (re-entry) В сърцето може да възникне ненормална циркулация на електрически импулси (ретроградна циркулация), която се появява в една или повече области на миокарда: в предсърдията, във вентрикулите, в AV възела, в допълнителния атриовентрикуларен сноп (фиг. 16.1). Обща характеристика на ретроградната тахикардия е, че деполяризиращ импулс може да циркулира около определена област, генерирайки един сърдечен ритъм на цикъл. Колкото по-голямо е разстоянието, което този импулс трябва да измине около дадено място, толкова по-вероятно е електрическата възбудимост на всеки сегмент от този път да бъде възстановена до момента, в който импулсът се върне по време на следващия цикъл. Условието, необходимо за стабилна ретроградна циркулация, може да се опише по следния начин:

Дължина на пътя на ретроградна циркулация (mm) > скорост на разпространение на импулса (mm/ms) x рефракторен период (ms).

Физиологичните промени, които настъпват по време на бременност, увеличават вероятността това условие да бъде изпълнено. Дилатацията на камерата увеличава дължината на ретроградния циркулационен път, а повишеният симпатиков тонус намалява рефрактерния период. Re-entry тахикардията е по-честа от фокалната тахикардия и има тенденция да има по-стабилна сърдечна честота. В този случай антиаритмичните лекарства от клас I и III, които действат върху предсърдния и / или камерния миокард, са по-ефективни. Те действат чрез удължаване на рефрактерния период и следователно предотвратяват развитието на стабилната ретроградна циркулация, описана по-горе.

Дисфункцияйонни канали Мутации на гени, кодиращи протеини на натриеви и калиеви канали на кардиомиоцити, се проявяват чрез отслабване и забавяне на тяхната реполяризация и са причина за различни форми на вроден синдром на удължен QT интервал. Генетичният полиморфизъм може да е в основата на тенденцията за развитие на индуциран от лекарства или други форми на придобит синдром на удължен QT интервал. Предполага се, че други мутации, които причиняват дисфункция на йонните канали, са причина за фамилно предсърдно мъждене и синдром на Brugada в някои случаи, при които пациентите имат характерни ЕКГ промени с частичен блок на десния пакет и елевация на ST сегмента в отвеждания V1-V3, предразположение към синкоп и внезапна смърт в резултат на камерна тахикардия.

Ефектът на бременността върху йонните канали на сърдечните клетки, синдрома на удължения QT интервал и полиморфната камерна тахикардия не са проучени подробно. Преобладаването на синдрома на удължен QT интервал при жените, въпреки факта, че в повечето случаи това е наследствена патология, предавана по автозомно доминантен начин, предполага важна роля на половите хормони. А това от своя страна предполага, че работата на йонните канали може да бъде нарушена поради промени в хормоналния статус по време на бременност.

Механизми на тахикардия (практически насоки) Фокусна тахикардия

  • Чести екстрасистоли със същата морфология на QRS комплекса като PN тахикардия
  • Тенденцията към чести "стоп-старти"
  • Може да се влоши от упражнения и повишен симпатиков тонус
  • Структурата на сърцето обикновено е нормална
  • Типичен отговор към β-блокери и верапамил
  • Кардиоверсията често е неефективна; чести ранни рецидиви

  • Ретроградната импулсна циркулация е най-честата причина за тахикардия
  • Ехокардиограмата и ЕКГ извън пристъпа може да са нормални или да показват признаци на основно заболяване
  • Екстрасистолите са редки, могат да предшестват и завършат пристъп на тахикардия и обикновено се различават по морфология от последния.
  • Антиаритмичните лекарства от клас I и зле помагат, особено когато атриовентрикуларният възел не е засегнат от ретроградна циркулация
  • Кардиоверсията е лечението на избор

Дисфункция на йонните канали и синдром на дълъг WC

  • Има аномалии на ST-сегмента и/или Т-вълната на ЕКГ без припадъци
  • Може да има припадък и сърдечен арест
  • Полиморфна камерна тахикардия и зависими от паузата аритмии
  • Придобитите форми се приписват на някои класове лекарства и изчерпване на електролита
  • Най-често семейни
  • 3-блокерите са ефективни, но други антиаритмици трябва да се избягват, тъй като те могат да влошат проблема

Аритмиите по време на бременност са доста чести и почти винаги могат да бъдат успешно лекувани консервативно с антиаритмични лекарства, използвани рядко, в разумни граници. Тревожни са аритмиите при заболявания, които нарушават структурата на сърцето, или при абнормна ЕКГ при наличие на синусов ритъм. Необходимо е тясно сътрудничество между акушер-гинеколози, педиатри и кардиолози, за да се осигури оптимално водене на бременността и възможно най-добър резултат за майката и детето.