Стенозиращ лигаментит
Сред пациентите, които се обръщат към поликлиничните хирурзи, има значителен брой фиброзни канали, страдащи от стенозиращи процеси. Те съставляват най-голямата група сред заболяванията на помощните средства.
Стенозиращ лигаментит на пръстеновидните връзки на сухожилните обвивки на пръстите. Важни за функцията на дългите флексори на пръстите са връзките, които укрепват стените на собствените синовиални обвивки на пръстите, особено пръстеновидните. Те се образуват от удебеляване на снопчетата на фиброзната мембрана на влагалището и са разположени на нивото на диафизата на средните и проксималните фаланги и над метакарпофалангеалните стави. Чрез тези връзки, като през блокове, сухожилията на флексорите преминават в тунелите на пръстите.
Честотата на стенозиращия лигаментит на отделните пръсти е както следва: I-25,5%; II 3,3%; III 19,7%; IV 43,8%; V 7,7%.
Разпознаването на стенозиращ лигаментит на пръстите в острата фаза не е трудно - самите пациенти ясно заявяват и показват основния симптом: „щракане“, „скачане“, „извивки“ на пръста по време на удължаване: изследването и палпацията потвърждават диагнозата. Разпознаването на стенозиращ лигаментит, което е продължило, понякога е трудно, тъй като основният симптом на "щракване" се превръща в контрактура.
Разликата от контрактурата на Dupuytren е: липсата на характерни възли и нишки на дланта и пръстите, процесът е ограничен до един пръст и съответно болезненост на пръстеновидния лигамент. Фазата на заболяването със стенозиращ лигаментит често се отбелязва от самите пациенти. Началната фаза се характеризира с болка при натиск в проксималния ръб на обвивката на сухожилието, над метакарпофалангеалната става и понякога затруднено пълно огъване и разгъване на пръста, особено сутрин.
Много е важно за успеха на лечението още в началотофаза на склеротичния процес за идентифициране на непосредствената причина - "спусъка" и "фона" на общото здравословно състояние на пациента. Касиер-опаковчикът Ф., на 27 години, след като е работил три дни по броене на банкноти след едногодишно прекъсване, се разболява от стенозиращ лигаментит на първия пръст на дясната ръка. В този случай стенозата на пръстеновидния лигамент на първия пръст се развива при практически здрава жена от професионално претоварване след дълго прекъсване на работата. Лечението беше неефективно, докато пациентката не беше освободена от работа и домашните й не бяха намалени. След обездвижване на пръста, електрофореза на лидаза и перорално приложение на бутадион пациентът се възстановява.
Ако по време на прегледа на пациента се установи, че стенозиращият лигаментит се е развил постепенно на фона на други дистрофични склеропатични заболявания на опорно-двигателния апарат (раменно-скапуларен периартрит, епикондилит, артроза, спондилоартроза и др.), Пациентът трябва да обясни, че това не е „местен“ и не „нов“ процес, а проява на общо заболяване и предупреждава, че дълго време -срочно комплексно лечение се изисква не само от хирурга, но и от терапевта и невропатолога. В този случай често се налага промяна на обичайния начин на живот, почивка, хранене и лечение на общи заболявания: заболявания на черния дроб, сърдечно-съдовата система, метаболитни нарушения и др.
Във втория стадий на заболяването повечето пациенти се обръщат, тъй като "щракането" на пръста се случва често и се елиминира трудно и с болка, понякога само с помощта на втората ръка, след което има болка в пръста. На нивото на нарушение ясно се усеща болезнено уплътняване. В такива случаи е необходима работа и въпреки че консервативното лечение на лигаментит вече е по-малко успешно, то трябва да се извършва многократно и внимателно предипредложи на пациента операция.
Интензивното разрешаване и противовъзпалителната терапия с ензими, понякога стероидни лекарства, излагането на физически фактори за 3-6 седмици често елиминира стенозата.
В третия етап пациентите са загрижени за ограничаване на функцията на пръстите, персистираща контрактура, от която пациентът не може да премахне пръста без помощта на втората ръка; болката след "щракване" остава за дълго време и се разпространява по цялата ръка. В такива случаи, ако стенозиращият лигаментит на пръста се е развил при практически здрав, дееспособен пациент, препоръчително е незабавно да се оперира. При пациенти с тежки общи заболявания и хора в напреднала възраст се провежда лечение на основните заболявания и консервативна терапия на лигаментит. Но ако пациентът не напусне болката и пръстът пречи на самообслужването, тогава има индикации за лигаментотомия, независимо от възрастта.
Широко разпространеното резервирано отношение към дисекцията на пръстеновидния лигамент се обяснява с факта, че премахването на стенозата не гарантира срещу рецидив и по-нататъшно развитие на процеса в други пръсти. Във всички случаи, започвайки лечението на пациенти с прогресиращи заболявания на помощните устройства на ръката, е необходимо да се премахне напрежението на ръцете (EV Usoltseva, 1965). Работниците и служителите, след консултация с професионален патолог, често трябва да бъдат съветвани да променят работната си поза, а понякога и професията си. Пренапрежението на ръцете се среща и при домашна работа, особено при жените. Също така е необходимо да научите пациента да отпуска мускулите на тялото и особено ръцете. Поради дългогодишния трудов опит, хората много рядко държат ръцете си отпуснати, дори по време на почивка, а да се научат да се отпускат често е трудна задача. Мускулното напрежение може да бъде причинено и от защитно - рефлексна контрактура за постоянна или периодична болка, следователноедновременният приоритет на лечението на тези пациенти е премахването, успокояването на болката.
Премахването на синдрома на болката, както всички разбират, е най-важният въпрос за пациента и лекаря, но често е много трудно да се постигне. Изборът на средства винаги е индивидуален.
Най-често и най-ефективно използваме новокаинова блокада и протеолитични ензими. Добър резултат по време на периода на обостряне на болката се наблюдава и от напояване на болезнения фокус и паравертебралната зона с хлоретил в комбинация с лепкава превръзка на пръста. Често болките се облекчават след курс на нежен масаж, течения d'Arsonval, топли локални душове, дълготрайна превръзка с лютив пластир и други недразнещи процедури, прилагани в областта на цервикалните симпатикови ганглии и зоната на стеноза.
Хирургично лечение: за достъп до пръстеновидния лигамент на сухожилните обвивки на пръстите II-III-IV-V са удобни надлъжни и L-образни разрези в дланта под дисталния кожен жлеб, със стенозиращ лигаментит на първия пръст - в зоната на най-голяма болка в жлеба над метакарпофалангеалната става.
Пачуърк разрез на кожата с дължина до 2-3 см, не отстрани, където преминават съдовете и нервите, а над сухожилията, ви позволява да разширите достатъчно раната с куки, тъпо да избутате обратно тъканта и да изложите обвивката на сухожилието и пръстеновидния лигамент, който го държи (фиг. 61).
Оказва се, че е удебелен, плътен, понякога хрущялен, споен с периартикуларните тъкани. Огъвайки и разгъвайки пръста, уточнете локализацията на стенозата, която предотвратява плъзгането на сухожилията. Лигаментът се разрязва по страничната повърхност под контрола на окото над сондата (ако е възможнодонесе), а уплътнената част от него се изрязва. След дисекция на лигаментния апарат, ако обвивката на сухожилията не е променена, плъзгането на сухожилията вече е свободно, тогава няма причина да се отваря. При стар процес и дългосрочно консервативно лечение, обвивката на сухожилието се оказва уплътнена, нееластична, неотделима от спомагателните устройства и се дисектира заедно с лигамента. Хемостаза. Сляп шев на раната.
Затворената лигаментотомия няма предимства и рецидивите след нея са по-чести.
Лигаментотомията е най-трудна на първия пръст със стеноза на нивото на метакарпофалангеалната става, тъй като тук лигаментният апарат на сезамоидните кости често се включва в патологичния процес. Понякога по време на операцията радиалната сезамовидна кост е така споена в склерозирани фиброзни мостове, че е възможно да се дисектират само чрез отстраняване на костта. Извършихме тази операция няколко пъти с отлични резултати.
Стенозиращ лигаментит на retinaculum extensorum (extensor retinaculum). Сред лигаментитите на retinaculum extensorum стенозата на I канал (болест на de Quervain) е от практическо значение. Retinaculum extensorum има формата на лента, покриваща гърба и страните на лъчекарпалната става. Процесите, излизащи от вътрешната му повърхност, се сливат с гребените на радиуса, образувайки шест костно-фиброзни канала. В първия канал, разположен зад стилоидния процес на лъча. са сухожилията на дългия мускул абдуктор на палеца и късия мускул разгъвач на палеца. 90% от стенозите на retinaculum extensorum попадат в първия канал, което се обяснява с по-наситената и диференцирана функция на палеца и тесните анатомични връзки на костно-периосталните структури на тази област със задържащи устройства (виж фиг.ориз. 51).
Болестта на De Quervain също е полиетиологично заболяване, но по-често се проявява след пренапрежение на ръката, главно при жени на фона на заболявания, свързани с възрастта. Заболяването понякога започва остро, незабавно, с точната локализация на болката в строго ограничена област на китката, съответстваща на зона I на дорзалния канал (виж фиг. 51). След това удължаването и отвеждането на палеца, аддукцията на ръката, флексията и противопоставянето на палеца към основата на малкия пръст стават болезнени. При усещане в тази област се определя болезнено уплътняване на меките тъкани. Рентгеновото изследване първо отбелязва уплътняване на меките тъкани, впоследствие остеопороза и по-късно склероза на кортикалния слой на стилоидния израстък на радиуса. Необходимо е да се разграничи болестта на de Quervain от неспецифичния полиартрит и професионалния паратенонит.
Таблица 10 Резултати от консервативно и хирургично лечение на стенозиращ лигаментит на карпалния тунел I
Повечето (65-80%) пациенти със стенозиращ лигаментит на китката се лекуват консервативно, по-малък (20-35%), след като са изпробвали различни методи, се съгласяват с операцията. Консервативното лечение на това заболяване няма специфични особености. Използвайки превръзка на китката, новокаинови блокади и всички средства и методи на противовъзпалителна, ензимна и понякога хормонална терапия в комбинация с физикални фактори, рентгенова терапия и медикаментозно лечение, постигаме добри резултати при повече от половината от пациентите (Таблица 10).
Оперативно лечение: преди анестезия със синьо се очертава хода на кожния разрез. Операцията се извършва под локална инфилтрационна или регионална анестезия с 0,5 или 1% разтвор на новокаин в количество от 30 до 50ml, без обезкървяване. Над болезнената издатина се прави кос или напречен разрез. Непосредствено под кожата се намира венозната мрежа и малко по-дълбоко, в свободни влакна - повърхностният клон на радиалния нерв (виж Фиг. 51).
Те трябва да бъдат внимателно хванати с тъпа кука отзад, отворете предната част. След това се разкрива ретинакулум екстензорум и се изследва I канал; движението на палеца (удължаване и отвличане) проверява степента на стеноза на канала. Ако е възможно, между обвивката на сухожилието и лигамента се вкарва набраздена сонда, с внимателни движения на триона лигаментът се дисектира, повдига и част от него се изрязва. След това сухожилията са напълно открити и може да се съди за варианта на структурата на канала и патологичните промени. Разгъвайки, привеждайки и прибирайки първия пръст, трябва да се уверите, че сухожилието е напълно свободно за плъзгане. Понякога при напреднал склеропатичен процес и асептично възпаление се наблюдават сраствания, които фиксират сухожилията към задната стена на влагалището и периоста.
В такива случаи се изрязват срастванията, които предотвратяват плъзгането на сухожилията. Операцията завършва с цялостна хемостаза, след което се прилагат 2-3 тънки шевове от кетгут върху подкожната тъкан и фасцията, шевове върху кожата, асептична превръзка на раната; ръката се поставя върху шала. Конците се свалят на 8-10-ия ден, като в зависимост от специалността на пациента на 14-ия ден той може да започне работа. След правилно извършена операция не се наблюдават усложнения и не се изисква допълнително лечение. Парестезии в областта на кожния клон на радиалния нерв, които понякога се отбелязват от пациенти след операция, са резултат от анестезия или нараняване на нерва с куки; минават за 2-3 седмици.
По този начин се потвърждава добре известната позиция, че стенозиращият лигаментит на китката и пръстите е нелечим.Операцията на лигаментотомия в повечето случаи допринася за възстановяването, но склеропатичният процес, ако не се лекуват общи заболявания, може да прогресира и да се повтори. Често е необходимо да се препоръча на пациентите да променят режима на работа, живот и хранене.
Стенозиращият лигаментит на II-IV канали почти не се наблюдава изолирано. Изключение прави VI канал, където преминава сухожилието на лакътния екстензор на ръката. Стенозиращ лигаментит на улнарния екстензор на ръката се наблюдава в резултат на фрактура на стилоидния израстък на лакътната кост и като професионално заболяване при пренапрежение на този мускул (музиканти, шивачки, оператори на изчислителни машини и др.). Понякога улнарен стилоидит възниква без очевидна причина и се усложнява от възпаление на лигавичната торбичка, която лежи под сухожилието на лакътния екстензор на ръката. Оперирахме няколко пациенти с диагноза стенозиращ лигаментит на екстензорния карпи улнарис.
E.V.Usoltseva, K.I.Mashkara Хирургия на заболявания и наранявания на ръката