Стереотактична радиохирургия

  • стереотаксичната локализация се използва за прецизно фокусиране върху генерирането на голяма доза радиация (обикновено се дава като една процедура)
  • най-приемливата индикация: AVM Ø≤3 cm с компактен централен плетеник от съдове в хирургично недостъпна локализация (дълбоко местоположение, близост до функционално важни области)
  • предимства: нисък процент на непосредствени усложнения, свързани с процедурата
  • недостатъци: забавени усложнения на облъчването. При AVM: пълната облитерация изисква дълго време (1-3 години), което създава риск от кръвоизлив

Конвенционалната фракционна RT се основава на разликата в отговора на облъчване на нормална тъкан и туморни клетки. В случаите, когато има локализирано образувание, целта на RT е да достави множество лъчи радиация през независими зони. Благодарение на това е възможно да се приложи по-голяма доза облъчване на самото образувание, като се излагат на по-малко облъчване околните (нормални) тъкани. Терминът "стереотактична радиохирургия" (SRS) се отнася до използването на стереотаксична локализация за доставяне на висока доза радиация до силно ограничен интракраниален регион с рязък градиент на дозата на радиация, като същевременно се излагат нормалните структури на безопасно поносими дози. За разлика от конвенционалното външно облъчване (OVO), цялата доза облъчване обикновено се доставя веднъж.

По принцип SRS се използва за добре ограничени лезии Ø ≈ 2,5-3 см. „Класическите“ SRS лезии са AVM. При по-големи лезии дозата на облъчване трябва да се намали поради анатомични и радиобиологични ограничения; точността на стереотаксичния метод трябва да компенсира взаимното припокриване на зоните на облъчване.

Области, споменати в литературатаСРС приложения:

B. аденоми на хипофизата: OBO обикновено се предпочита като начална RT (курс за ≈ 5 седмици)

F. високостепенни глиоми

А. за контрол на синдрома на хронична болка, включително тригеминална невралгия

Б. палидотомия при болестта на Паркинсон: обикновено не е методът на избор, тъй като е невъзможно да се даде физиологична стимулация преди унищожаването, за да се провери локализацията на целта, която може да варира с няколко mm. Може да се използва при редки пациенти, при които не може да се постави канюла за стимулиране/разрушаване (напр. при пациенти с рефрактерна коагулопатия)

SRS се счита за най-подходящ за лечение на малки AVM (≈ 1-2 години. SRS не е ефективен при венозни ангиоми. Сравнение на различни методи за лечение на AVM.

За големи AVM (до 5 cm), SRS също може да се използва с известен успех. Също така, окуражаващи резултати бяха получени при облъчване на дурални AVM.

Използването на SRS при тумори е противоречиво. Не се препоръчва при доброкачествени тумори при млади пациенти поради възможното забавено PD на радиацията (възможно изключение: двустранни акустични невроми).

Обикновено SRS не е показан за инфилтративни тумори, т.к глиоми (лошо дефинираните граници на тумора възпрепятстват използването на основното предимство на SRS, което се състои в прецизно насочване на облъчването). Въпреки това, той се използва при лечението на рецидиви след конвенционално лечение (хирургично отстраняване и OBO). Един от аргументите за използването на SRS в тези случаи е, че в 90% от случаите се наблюдава рецидив в предишните рентгенографски граници на тумора.

Акустични невроми

Тумори, които притискат гръбначния мозък или продълговатия мозък:SRS, дори при рязък спад на дозата на радиация по изолинията, все още значително количество радиация пада на няколко mm отвъд образуванието. Това, съчетано с известно подуване на масата, което обикновено се появява след SRS, създава значителен риск от неврологично влошаване, особено в дългосрочен план (което е дори по-вероятно при доброкачествени лезии при млади хора).

Сравнение на различни SRS методи

Има различни методи за извършване на СРС. Основно те се различават по източниците на радиация и техниката на дозата, доставена до фокуса. Потокът от фотони, който се образува в електронен ускорител, се нарича рентгенови лъчи, а ако се появи по време на естествения разпад на радиоактивно вещество, тогава гама лъчи. Въпреки че няма разлика между фотоните в зависимост от това как са произведени, гама лъчите имат по-тесен енергиен спектър от рентгеновите лъчи. Пространствената точност на гама-ножа може да бъде малко по-добра от линейните системи, но тази малка разлика не е критична, тъй като грешките при определяне на ръбовете на целите надвишават обичайната грешка на линейния механизъм от ± 1 mm. Linac има по-добра адаптивност към несферични образувания и е много по-икономичен от гама нож. За малки образувания (

Раздел. 15- Сравнение на различни методи на стереотактична радиохирургия

Техника за увеличаване на дозата, подадена в огнището

Редовна цена за монтаж на системата

Гама лъчи (фотони) от различни източници, съдържащи кобалтовия изотоп Co

Осредняване на набор от фокусируеми източници с цел в локална точка (модерните модели използват 201 фокусируеми източника Co

3,5-5 милиона $ (система за интракраниални интервенции)

Рентгенови лъчи (фотони), получени на модифициранlinelineakселектор (ускорител) (използван за "нормален" LT)

Осредняване на движението на източника на радиация:

А. въртене в една равнина

Б. множество несъответстващи сближаващи се дъги

В. динамично въртене

≈ 200 000 $ модификация на съществуващи инсталации (след това linac може да продължи да се използва за други цели)

Облъчване с лъч на Брег

Сноп от тежки заредени частици (протони или хелиеви йони), получени в синхрофазотрона

Осредняване на множество лъчи + йонизиран лъч на Браг (частиците драстично увеличават количеството енергия, навлизащо в крайната дълбочина на проникване)

5 милиона долара, е необходим специален персонал за поддръжка и поддръжка на синхрофазотрона

Съдържа колиматори с различни размери и времена на експозиция, има възможност за използване на повече от един изоцентър, има възможност за заглушаване на колиматори, лъчите от които преминават през чувствителни структури. Тези функции ви позволяват да променяте зоната на облъчване.

В стандартния линейно-ускорител обикновено се изискват модификации (напр. външни колиматори, координати на точност и т.н.), за да се постигне необходимата точност.

За промяна на зоната на облъчване се използват колиматори с различни размери, различни интензитети на излъчване (дъгово окачване) и промени в посоките на дъгите и техния брой.

В повечето случаи SRS интервенциите се извършват като една процедура. AVM имат някои характеристики, които радиационните онколози, въз основа на линейно-квадратичен модел, наричат ​​"късен отговор". Следователно има някои причини за използването на дробен протокол (въпреки че линейно-квадратичният модел може да не е подходящ заСРС). Някои бавно растящи тумори също могат да бъдат подобни на тъкани, които реагират на радиация по-късно. Но може да има области с хипоксични клетки, където RT ще бъде по-малко ефективна и където феноменът на реоксигенация може да подобри отговора. Фракционирането може да бъде полезно и в случаите, когато има известна несигурност в границите на CT или MRI и има възможност част от нормалния мозък да бъде включена в зоната на облъчване (или, обратно, има страх, че ако границите на зоната на облъчване се стеснят, част от тумора може да остане извън нея).

Ускореното фракциониране(2-3 сесии/ден ´ 1 седмица) се тества, но може да не е подходящо в близост до радиочувствителни структури, както и неудобно и скъпо.Хипофракциониране(1 сесия/ден 1 седмица) може да бъде по-добър компромис.

Въпреки че оптималният протокол за процедурата все още не е установен, фракционираният SRS може да има значителни предимства при аденоми на хипофизата, перихиазмални образувания, при деца (където е още по-желателно да се намали излагането на радиация на нормалния мозък), а също и ако SRS се използва при AN, когато функционалният слух е запазен.

За линейния ускорител оптималното намаляване на дозата се получава при използване на дъга от 500° (напр. 5 дъги по 100° всяка). Използването на повече от 5 дъги рядко води до значителна разлика над 20% изолин на дозата.

Раздел. 15-3. Максимални препоръчителни дози радиация за критични органи(за еднократно облъчване)

% от макс. (при предписаната доза от 50 Gy)

Леща на окото (развитието на катаракта започва при 500 cGy)