Съвременен подход към антивирусната терапия на остри респираторни вирусни заболяванияинфекции при деца

Доказано е, че използването на инозин пранобекс е целесъобразно като спомагателна имунотерапия при лечение на остри респираторни вирусни инфекции при лица с определени промени в имунния статус.

Острите респираторни инфекции (ОРИ) заемат водещо място в структурата на инфекциозната патология сред възрастното и детското население на България. Годишно в България се регистрират до 50 милиона случая на ОРЗ, от които 3 до 5 милиона са грип. Високата честота на ARI при деца, възможността от усложнения, смърт, особено при деца от първите три години от живота, високите разходи на държавата за лечение на пациентите правят проблема за навременната диагноза и рационалната терапия сред най-актуалните в педиатричната практика.

ОРИ имат различна етиология, но сходни епидемиологични, патогенетични и клинични характеристики. Предават се предимно по въздушно-капков път. Най-честите етиологични агенти на ARI са вируси (80–95%): грипни, парагрипни, риновируси, аденовируси, респираторно-синцитиален вирус, коронавируси, ECHO и Coxsackie вируси (тип A и B), вирус на Epstein-Barr и др., типични патогени (микоплазма, хламидия), стрептококи от група A, C и G (20%), sta филококи (10%) и гъбички.

Клиниката на ARI с вирусна етиология (ARVI) се проявява чрез общи (треска, втрисане, неразположение, загуба на апетит и др.) И локални симптоми (затруднено назално дишане, ринорея, болки в гърлото, кашлица). Въпреки това, всеки микробен агент има тропизъм към определени епителни клетки.респираторен тракт, което определя характерните локални прояви на заболяването.

По този начин риновирусната инфекция се ограничава главно до възпаление на лигавиците на носа и се проявява чрез назална конгестия и ринорея.

При параинфлуенца основната "точка на приложение" на вирусите е ларинкса, водещият синдром е ларингит или ларинготрахеит, който при малки деца често се усложнява от стеноза на ларинкса с развитие на дихателна недостатъчност.

Грипните вируси "слизат още по-надолу", като се размножават предимно в цилиндричния епител на трахеята и бронхите, както и в епитела на алвеолите. Морфологичният субстрат за възпроизвеждане на вируси е цитолиза и некроза на епителиоцити, което определя клиничната картина на "сух катар" под формата на непродуктивна кашлица, усещане за болезненост зад гръдната кост, дифузно сухо хрипове в белите дробове. Високата температура, неразположението, главоболието, артралгията и миалгията винаги придружават манифестната форма на грип от първите дни на заболяването и допринасят за ранната клинична диагностика по време на годишните сезонни епидемии.

Аденовирусната инфекция се "откроява" сред другите остри респираторни вирусни инфекции, като не е локално, а системно заболяване, при което се засягат лигавиците на сливиците, фаринкса, дихателните органи, конюнктивата и лимфоидната тъкан, понякога в патологичния процес са включени паренхимни органи и черва. Клиничната картина при аденовирусна инфекция се характеризира с множество симптоми и интоксикация, треската може да продължи повече от 5-6 дни, последващите й рецидиви не са необичайни с изявление на дву- и тривълнова температурна крива. Аденовирусите от 3-ти, 4-ти и 7-ми серотип са пневмотропни, способни да причинят локални огнища на пневмония в детски заведения, както и във военни части средвоенен персонал.

Изборът на ефективни и безопасни химиотерапевтични средства за етиотропна терапия при ARVI е много ограничен. Освен това, поради липсата на налични методи за бърза вирусологична диагностика в широката практика, е изключително трудно да се установи своевременно генезисът на респираторната инфекция. Проверката на етиологията на SARS, базирана само на клинични данни, е само хипотетична. Ето защо при ARVI при малки деца се използват главно тези лекарства, които се характеризират с широк антивирусен спектър поради неспецифични механизми на действие (производни на интерферон и ендогенни индуктори на интерферон).

Арсеналът от лекарства за лечение на остри респираторни вирусни инфекции стана толкова широк, че полифармацията се превърна в ежедневна реалност. Детският организъм обаче е изключително чувствителен към различни външни влияния. Не всички лекарства са достатъчно безопасни, когато се използват при деца, а предписването им не винаги е рационално. Според известния местен педиатър В. К. Таточенко, „употребата на голям брой лекарства при един пациент - полифармация - не е безобидно явление и не само защото може да причини нежелани ефекти. Полифармацията, предоставяща за всеки симптом собствено лекарство, възпрепятства развитието на клиничното мислене” [1].

Е. И. Землякова и др. проведе експертен анализ на лечението на остри респираторни вирусни инфекции от районни педиатри в Казан и установи, че всяко четвърто дете е получило системна антибиотична терапия, докато в половината от случаите назначаването му е неразумно. Осъзнавайки нецелесъобразността на антибиотичната терапия за остри респираторни вирусни инфекции, на практика под влияние на редица обстоятелства (ограничен диагностичен ресурс, трудности при динамично наблюдение и др.), Лекарят е принуден да предпишеантибактериални лекарства [2]. В същото време болното дете не се нуждае от антибиотик, а от ефективен и в същото време безопасен антивирусен агент. От една страна, лекарството трябва да проявява антивирусна активност срещу различни етиологични агенти на SARS. От друга страна, безопасността трябва да бъде доказана с многогодишни изследвания, тъй като вирусите са вътреклетъчни паразити и лекарство с антивирусна активност, действащо вътреклетъчно, не трябва да усилва мутациите в клетките.

През последните години в България се наблюдава бързо попълване на списъка с антивирусни и имунокорективни лекарства за лечение на остри респираторни вирусни инфекции. Сред лекарствените химиотерапевтични средства с директен антивирусен ефект, одобрени за лечение на остри респираторни вирусни инфекции при деца, има ремантадинови производни, озелтамивир, умифеновир, инозин пранобекс. Трябва да се подчертае, че своевременно - от първите часове на заболяването! - включването на антивирусни лекарства в комплексната терапия на грип и ТОРС позволява не само значително намаляване на тежестта на възпалителните процеси и продължителността на заболяването, но и намалява общия риск от усложнения. В този случай озелтамивирът действа само върху грипните вируси, като инхибитор на невраминидазата. Предписването на римантадинови препарати (включително детски Orvirem) в момента не се счита за рационално, тъй като те нямат антивирусна активност срещу настоящите щамове на вируса H1N1 pdm 2009 и не действат върху вирусите H3N2 и B, циркулиращи в света.

Признаването от експерти на Световната здравна организация (СЗО) на Арбидол като лекарство с директен антивирусен ефект, включването му в анатомо-терапевтично-химичната класификация на СЗО под името умифеновир даде на лекарите допълнителнивъзможността за научно обоснован подход към избора на лекарства за лечение и профилактика на остри респираторни вирусни инфекции.

Инозин пранобекс (изопринозин) е химически сол на параацетамидобензоена киселина и N,N-диметиламино-2-пропанол и инозин изомер в съотношение 3:3:1. Инозинът е пуриново съединение, неразделна част от някои вещества, необходими в природата: пуринови коензими, високоенергийни фосфатни съединения (ATP, GTP) и циклични пуринови нуклеотиди.

Лекарството има широк спектър на антивирусна активност (потвърдено in vivo и in vitro), инхибира репликацията на ДНК и РНК вируси, като се свързва с клетъчната рибозома и променя нейната стереохимична структура, а също така блокира тяхното възпроизвеждане чрез увреждане на генетичния апарат [3].

Инозин пранобекс възстановява и повишава активността на клетките на имунната система, повишава способността на организма да се противопоставя ефективно на инфекции, има не само антивирусно, но и имуномодулиращо действие.

Въздействието върху Т-клетъчната връзка се изразява в модулиране на имунния отговор по клетъчен тип (по-специално, повишаване на функционалната активност на Т-хелперите, естествените клетки убийци). Действието върху В-клетъчната връзка се изразява в увеличаване на пролиферацията на В-лимфоцити, увеличаване на синтеза на антитела. Инозин пранобекс повишава производството на интерлевкини, нормализира производството на гама-интерферон. Въздействайки върху клетките на вродения имунитет (макрофаги, неутрофили), инозин пранобекс повишава функционалната активност на фагоцитите. По този начин лекарството има бифункционални свойства: доказана антивирусна и имуномодулираща активност.

Фармакокинетиката на инозин пранобекс е достатъчно проучена. Максималната концентрация се достига 1 час след поглъщане.1,5 g от лекарството. Първият полуживот (50 минути) е свързан с екскрецията на инозин и преминава с образуването на пикочна киселина. Вторият полуживот на диметиламино-2-пропанол-ацетамидо-бензоат е 3-5 часа, докато метаболитите се екскретират чрез бъбреците. При прием на инозин пранобекс не трябва да се използват имуносупресори, както и лекарства с нефротоксични свойства.

Лекарството е разрешено за употреба при деца от 3 години. Той действа върху много от горните вируси, които причиняват SARS (включително грип). Навременното назначаване на инозин пранобекс като етиотропно лекарство за остри респираторни вирусни инфекции и грип намалява тежестта на клиничните прояви, намалява продължителността на заболяването и предотвратява развитието на усложнения, включително пневмония. При ARVI лекарството се препоръчва да се предписва в антивирусна доза (50-100 mg / kg / ден, разделена на 3-4 дози) през целия остър период на заболяването (5-10 дни, в зависимост от продължителността на виремията и тежестта на синдрома на интоксикация). За възстановяване на имунологичните параметри и спиране на астеновегетативния синдром се предписва инозин пранобекс по имуномодулираща схема: 1 табл. 2 пъти на ден в продължение на 14-28 дни. Лекарството има ниска токсичност и се понася добре.

Противопоказания за назначаването на инозин пранобекс: аритмии, бъбречна недостатъчност, уролитиаза. По време на лечението може да има преходно повишаване на концентрацията на пикочна киселина в кръвния серум и в урината, което се нормализира по време на лечението или няколко дни след приключването му и не е индикация за спиране на лекарството.

Клинични проучвания на E. Simovanyan и др. доказано е, че навременното приложение на инозин пранобекс при деца с остри респираторни вирусни инфекции помага за намаляване на продължителността на треска, катарален синдром,честотата на усложненията. Имуномодулиращата активност на лекарството се проявява чрез увеличаване на броя на имунокомпетентните клетки, синтеза на имуноглобулини A, M, G, интерферони α и γ [4].

Ефективността на лекарството е доказана и за профилактика на респираторни инфекции при деца на възраст 4-15 години с алергични заболявания и чести остри респираторни вирусни инфекции. Клиничният ефект е придружен от повишаване на синтеза на ендогенни интерферони от левкоцитите на периферната кръв. С други думи, след приема на инозин пранобекс се отбелязва възстановяване на резервния капацитет на имунната система на организма за синтез на важни цитокини с изразена антивирусна и имунорегулаторна активност [5]. В допълнение към ARVI е доказана ефективността на инозин пранобекс при лечението на херпесни инфекции, морбили, паротит, папиломавирусна инфекция [6].

М. И. Елисеева и др. представи систематичен преглед и мета-анализ на данни от 7 литературни източника за оценка на ефективността на адювантната имунотерапия с използване на инозин пранобекс, която е предписана на 2500 пациенти (деца/възрастни) с рецидивиращи ARVI [7].

Резултатите от този мета-анализ показват значително намаляване на честотата на новите епизоди на остри респираторни вирусни инфекции при пациенти след лечебно-профилактичен курс с инозин пранобекс, особено при контингента с имунна недостатъчност и често боледуващи деца с утежнен преморбиден фон. Имаше тенденция за намаляване на продължителността и намаляване на тежестта на острите респираторни вирусни инфекции по време на лечението с това лекарство.

По този начин инозин пранобекс е лекарството по избор за ARVI при деца, особено в случаите, когато е необходим комплексен антивирусен и имуномодулиращ ефект. Назначаването на лекарството в ранните стадии на вирусна инфекция ще помогне да се избегне полифармация в динамиката на заболяването,тъй като употребата му ще допринесе за по-бързото облекчаване на основните симптоми и "облекчаване" на хода на заболяването, което ще спести лекаря от необходимостта да предписва голям брой симптоматични средства.

Литература

Таточенко В. К. Рационална терапия на остри респираторни инфекции // Лекуващ лекар. 2011. № 8.
Землякова Е. И., Шакирова Е. М., Сафина Л. З. Експертен анализ на лечението на остри респираторни инфекции от районни педиатри // Практическа медицина. 2012. № 7. С. 121–125.
Golebiowska-Wawrzyniak M., Markiewicz K., Kozar A. et al. Имунологично и клинично проучване за терапевтичната ефикасност на инозин пранобекс // Pol. Mercuriusc. Лек. 2005. Т. 19. С. 379–382.
Simovanyan E.N., Badalyants E.E., Sizyakina L.P. Подобряване на програмата за лечение на остри респираторни инфекции при деца // Педиатрична фармакология. 2013. Т. 10. № 1.
Зайцев А. А. Въпроси на профилактиката и симптоматичната терапия на остри респираторни вирусни инфекции // Медицински съвет. 2013. № 7. С. 69–73.
Булгакова В. А., Балаболкин И. И., Ушакова В. В. Съвременното състояние на проблема с често боледуващите деца // Педиатрична фармакология. 2007. Т. 4. № 2. С. 48–52.
Eliseeva M. Yu., Tsarev V. N., Masihi K. N. et al Ефективност на адювантната имунотерапия при пациенти? с имунна недостатъчност и често болни деца: систематичен преглед и мета-анализ на употребата на инозин пранобекс // RMJ. 2010. Т. 18. № 5. С. 314–320.

Е. И. Краснова 1 , доктор на медицинските науки, професорС. А. Лоскутова, доктор на медицинските науки, професорЛ. М. Панасенко, доктор на медицинските науки, професор

GBOU VPO NGMU Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Новосибирск