Съвременни методи за очна терапия
Brian C. Gilger, DVM, MS, Dipl. ACVO, Dip. ABT, професор по офталмология, Катедра по клинични науки, Колеж по ветеринарна медицина, Държавен университет на Северна Каролина, Роли, Северна Каролина, САЩ, [email protected]
Въведение
Роговицата на конете е уникална в сравнение с други животни. Лекува сравнително бавно. При конете лезиите на роговицата предразполагат към развитие на очни инфекции (конете са по-податливи на инфекции от кравите и другите селскостопански животни, въпреки факта, че всички те са в една и съща среда). Изпъкналите очи и склонността на конете да клатят глави ги предразполагат към чести наранявания на очите. Изследването и лечението на конете може да бъде трудно поради техния размер и темперамент. Анатомията и физиологията на роговицата на коня обаче са подобни на тези на други животински видове.
Язви на роговицата
Язвата на роговицата е може би най-дразнещото и потенциално опустошително очно заболяване при конете. В повечето случаи язвата на роговицата се образува в резултат на травма, но често възниква вторична инфекция, особено в случаите, когато язвата е била лекувана с локални кортикостероиди след образуването на язвата.
Клинични признаци и диагноза
Язва на роговицата възниква, когато епителът на роговицата се разкъса. Клинично това се изразява като лакримация, блефароспазъм, фотофобия, хиперемия на конюнктивата, оток на роговицата и вероятно свиване на зеницата и натрупване на клетки в предната камера на окото. Диагнозата язва на роговицата се основава на клинични находки и оцветяване с флуоресцеин на роговицата.Флуоресцеинът се задържа от подлежащата строма и я оцветява в зелено. При всички случаи на язви на роговицата при коне трябва да се изпратят проби за посявка за бактериална и гъбична флора. Пробата трябва да се вземе от ръба на язвата и преди въвеждането на диагностични или терапевтични вещества в окото. След вземане на проба и оцветяване на роговицата с флуоресцеин трябва да се инжектира локален анестетик в окото и да се вземе изстъргване от язвата за цитологично изследване. Клетките се поставят върху предметно стъкло и се оцветяват за бактерии, гъбични хифи и клетъчно типизиране. За изследването са подходящи оцветители по Грам, Гимза и Diff-quik. Наличието на грам-отрицателни пръчици показва възможна инфекция с Pseudomonas sp.
Наличието на гъбични хифи е патогномонично за гъбичен кератит, при който Aspergillus sp. е най-честият патоген. Смесените бактериални и гъбични инфекции са редки.
Язвата на роговицата трябва да се характеризира със своя размер, дълбочина и наличието или отсъствието на клетъчна инфилтрация. В допълнение, предната камера на окото трябва да се провери за преден увеит. Във всички случаи на язви на роговицата е необходимо да се установи и отстрани причината за язвата. Палпебралната конюнктива и булбарната повърхност на мигащата мембрана се изследват за чужди тела, оценяват се мигателният рефлекс и слъзният филм и се снема пълна анамнеза за нараняване и предишно лечение. При наличие на язва на роговицата не трябва да се прилагат локални кортикостероиди, а анамнезата за локално лечение с кортикостероиди увеличава шансовете за развитие на инфекциозен, особено гъбичен кератит. За някои специфични видовеЯзвите на роговицата, описани при коне, включват индолентни (индолентни) язви, язви с еозинофилен инфилтрат, колагеназни и гъбични язви и вероятно вирусен улцерозен кератит.
Обикновените неусложнени язви на роговицата се характеризират с остро начало и загуба на роговични епителни клетки с оголване на стромата на роговицата, нямат характерните за инфекциите характеристики (омекване на стромата, клетъчен инфилтрат, стромални дефекти) и няма чуждо тяло. Диагнозата повърхностна неусложнена язва на роговицата се основава на наличието на анамнеза за остра чувствителност на окото и откриването на възможен фокален оток на роговицата и задържане на флуоресцеин от тъканите на окото по време на пълен офталмологичен преглед. Обикновено флуоресцеинът се задържа интензивно и равномерно по цялата повърхност на разязвения участък. НЕОБХОДИМО Е ДА СЕ ИДЕНТИФИЦИРА ПРИЧИНАТА ЗА ЯЗВАТА!
Лечение на неусложнена повърхностна язва
При повърхностна, неусложнена язва може да е налице лек вторичен увеит, но не трябва да има микроорганизми (на култура и цитология), клетъчен инфилтрат и чужди тела. Лечението на неусложнена повърхностна язва трябва да включва широкоспектърни локални антибиотици на всеки 6 часа (напр. неомицин, бацитрацин, грамицидин, офлоксацин); локален атропин 1% разтвор веднъж дневно, както и лечение на вторичен увеит, ако има такъв (например със системни нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)). Локалните кортикостероиди са противопоказани при улцерозен кератит при конете, а локалните НСПВС могат да забавят повторната епителизация на роговицата и следователно също са противопоказани.
Усложнени язви на роговицата
Усложнените язви на роговицата са язви, които НЕ ЗАРАСТЯВАТ в рамките на 72 часа, имат колагеназен компонент (т.е.разтопени язви на роговицата), имат механична пречка за заздравяване (чуждо тяло, бавни язви), са инфектирани (бактерии или гъбички) и/или язви със заплаха от перфорация.
Бавни (индолентни) язви на роговицата
Индолентните язви на роговицата при коне са подобни на индолентните язви при малки домашни животни. Това са хронични повърхностни язви на роговицата, при които епителът не прилепва към подлежащата строма на роговицата. Характерна проява е повърхностна язва с прекомерна пролиферация на клетки на граничния епител. Други характеристики включват минимална неоваскуларизация на роговицата, фокален оток и лек дискомфорт на пациента. Лечението на индолентни язви включва откриване на причината (чужди тела, ектопични мигли, повтаряща се травма). Лечението на индолентни язви е подобно на това при малки домашни животни (дебридман на язва, кератотомия с диамантен бор, меки контактни лещи, широкоспектърни локални антибиотици). Проучванията показват, че решетъчната кератотомия (мрежеста кератотомия) при коне може да бъде по-малко успешна, отколкото при кучета.
Бактериален кератит
Бактериалният кератит обикновено причинява блефароспазъм, очен секрет, фотофобия и помътняване на роговицата. Въпреки това, за разлика от неусложнените язви на роговицата, бактериалните язви обикновено включват стромата на роговицата, което води до изразен оток, клетъчна инфилтрация и задълбочаване на леглото на язвата, което може да бъде придружено от кератомалация или "топене". Може да има тежък вторичен преден увеит, водещ до миоза, клетъчна инфилтрация в предната камера на окото, хипопион и ниско вътреочно налягане. Лечението на кератит трябва да бъде интензивно, с честа употребалокални широкоспектърни антибиотици (напр. моксифлоксацин на всеки 1 до 2 часа), локален атропин (на всеки 12 часа), системни НСПВС и антиколагеназни лекарства, които предотвратяват кератомалация. Като антиколагеназни лекарства обикновено се използват автогенен серум на всеки 1-2 часа, EDTA и лекарства от тетрациклинов тип (локален окситетрациклин, орален доксициклин). Бързо прогресиращите дефекти трябва да се лекуват хирургично чрез повърхностна кератотомия, последвана от присаждане на конюнктивална или амниотична мембрана.
Схема 1. Алгоритъм за диагностициране на дефекти на роговицата
Дълбоки язви/десцеметоцеле
Дълбоката язва на роговицата при конете почти винаги е резултат от инфекциозен кератит, при който има постепенна загуба на стромална тъкан. При всяка загуба на стромална тъкан на роговицата трябва да се вземат бактериални и гъбични култури, за да се определи чувствителността към антибиотици, и трябва да се вземат цитологични проби, за да се открие наличието на микроорганизми и да се определи клетъчният състав на инфилтрата. Цитологията е най-полезна в ранните етапи на решения за лечение (т.е. присъстват ли бактерии или гъбички?), докато се чакат резултатите от културата (резултатите обикновено са налични 48-72 часа след вземането на пробата). Десцеметоцеле е дълбока язва на роговицата, при която подлежащата строма на роговицата се отделя, разкривайки десцеметовата мембрана. Десцеметовата мембрана е лесна за идентифициране, тъй като обикновено е прозрачна (т.е. не става едематозна) и не задържа флуоресцеин. Десцеметовата мембрана е много тънка и лесно се разкъсва, поради което в повечето случаи десцеметоцеле трябва да се счита за спешно хирургично събитие.коне.
Перфорация/разкъсване на роговицата
При перфорация на роговицата, в резултат на прогресираща язва или проникващо нараняване, прогнозата за зрението и като цяло за запазването на очната ябълка е неблагоприятна. По този начин, по време на лечението на язва на роговицата, ако дефектът включва повече от 50% от дебелината на роговицата, тогава трябва да се обмисли хирургично лечение, например с трансплантация на конюнктивата или амниотичната мембрана, за да се предотврати възможна перфорация. Прогнозата се влошава, ако руптурата на роговицата захване лимба; има значителна хифема или перфорация на лещата; ако е налице тежък увеален пролапс; или ако няма сляп рефлекс и координиран зеничен рефлекс. Изследването на перфорираното око трябва да включва цялостен офталмологичен преглед (включително оценка на слепия рефлекс и консенсусния зеничен рефлекс) с адекватна седация на коня и блокада на клепачните нерви, за да се предотврати по-нататъшна травма по време на прегледа. Ако задният сегмент на окото (стъкловидното тяло и ретината) не може да се визуализира по време на офталмологичен преглед, трябва да се обмисли ултразвуково изследване. Ако при ултразвуково изследване стъкловидното тяло е хиперехогенно (кръв или клетъчен инфилтрат) или се наблюдава отлепване на ретината, тогава прогнозата за възстановяване на зрението е много неблагоприятна. Ако лещата или задният сегмент на окото са нормални, се препоръчва възстановяване на разкъсване или възстановяване на перфорация и трябва да се извърши възможно най-скоро, за да се предотврати по-нататъшно възпаление и замърсяване на вътреочните структури. Енуклеацията се препоръчва при липса на консенсусен зеничен рефлекс, наличие на значителен увеален пролапс или ако има ултразвукови находкипоказват лоша прогноза за връщане на зрението.
Гъбични язви на роговицата/гъбичен кератит
Гъбичният или микотичен кератит е често срещан при конете, особено в югоизточната част на Съединените щати, Южна Европа и други области с топъл и влажен климат. Най-честите патогенни агенти при инфекции на роговицата са Aspergillus spp или Fusarium spp, но се съобщава и за други гъбички. Клинично, гъбичният кератит най-често се проявява като влошаващ се подостър кератит, който обикновено е придружен от силна болка и тежък вторичен увеит. Има четири общи клинични прояви на гъбичен кератит: повърхностен улцеративен, стромален улцеративен, стромален неулцеративен и дълбок стромален ендотелен неулцеративен. Диагнозата на гъбичния кератит се основава на анамнезата, клиничните прояви и доказателствата за гъбични организми при цитология или култура. По принцип диагнозата гъбичен кератит е с лоша прогноза и изисква продължително интензивно лечение. Лечението трябва да е насочено към премахване на гъбичките и вторичната инфекция и контролиране на вторичния увеит. Тъй като повечето гъбични язви имат бактериален компонент, първоначалното лечение е подобно на това при тежки средни стромални язви (чести локални антибиотици, атропин). Противогъбичната терапия трябва да започне рано, да бъде интензивна и да включва както локални, така и системни терапии. В повечето случаи на гъбичен кератит обикновено е показано хирургично лечение, особено ако няма отговор на медицинското лечение, ако се развие бразда на роговицата или ако дефектът на роговицата е много дълбок.
Стромален абсцес
Абсцесите на стромата на роговицата са чести приконе. Те най-вероятно се развиват в резултат на проникваща травма на роговицата, което води до инокулация на микроорганизми или чужд материал в стромата на роговицата. Епителът на роговицата зараства над раната и след 1-3 седмици се образува абсцес в по-дълбоките слоеве на стромата. Клиничната изява на абсцеса варира значително в зависимост от тежестта му, но всички абсцеси се характеризират с кремаво жълт клетъчен инфилтрат на роговицата. Повечето абсцеси имат дълбока васкуларизация на роговицата. Конете с абсцеси на стромата на роговицата имат тежък блефароспазъм в резултат на тежък вторичен увеит. Диагнозата на стромалния абсцес обикновено се основава на анамнезата и клиничната картина. Би било полезно да се вземат проби за култура и цитология, но за съжаление често се налага хирургична интервенция, за да се получи достъп до структури под непокътнатия роговичен епител. В нашата практика стромалните абсцеси са резултат от гъбични инфекции. Лечението зависи от нивото на васкуларизация. При напълно васкуларизиран дефект, употребата на перорални или локални антибиотици (и контрол на вторичния увеит) може в крайна сметка да разреши абсцеса. Ако дефектът е покрит с непокътнат епител, той трябва да бъде отстранен, за да могат антибиотиците да проникнат в абсцеса. Ако абсцесът е тежък и/или не е заобиколен от кръвоносни съдове, тогава хирургичното лечение (напр. хирургично отстраняване и трансплантация) може да ускори разрешаването на абсцеса.
Препоръчително четене
Clode A. Болести и хирургия на роговицата. Офталмология на конете, второ издание. Elsevier, Филаделфия 2011. Стр. 181–260.
Лекцията беше осигурена от организаторите на III Московски международен конгрес поветеринарна офталмология, превод и публикация с любезното съдействие на д-р Brian Gilger.