Свързан с туберкулоза възпалителен синдром на имунна реконституция при пациенти с ХИВ инфекция
MD А.М. Пантелеев
Свързан с туберкулоза възпалителен синдром на възстановяване на имунната система при пациенти с HIV инфекция
Публикувано: Превантивна и клинична медицина. - 2011. - № 2, том 2 (39). - С.181-184.
ОБОБЩЕНИЕ. Наблюдавани са 288 пациенти с туберкулоза и HIV инфекция, които са започнали HAART и противотуберкулозна терапия. Установено е, че развитието на възпалителния синдром на възстановяване на имунната система е настъпило при 17,0% от пациентите, които са имали тежка имуносупресия преди началото на HAART. Идентифицирани са различни видове развитие на туберкулозно-асоцииран синдром, чието развитие зависи от първоначалното ниво на CD4-лимфоцитите и нивото на вирусния товар. Установено е, че възпалителният синдром на възстановяване на имунитета се развива и при пациенти с лекарствена резистентност на MBT, възможно е да се проведе диференциална диагноза на развитието на IRIS от прогресията на лекарствена резистентност на MBT, при което е възможно с помощта на преднизолонов тест.
Ключови думи: HIV инфекция, туберкулоза, възпалителен синдром на имунна реконституция, IRIS, преднизон.
ВЪВЕДЕНИЕ : HIV инфекцията е най-належащият проблем на съвременното здравеопазване от 30 години. Въпреки енергичните мерки, предприети от световната общност, Световната здравна организация, страните от Африка, Югоизточна Азия и Източна Европа остават под бремето на това заболяване. Туберкулозата също е важен проблем на съвременното здравеопазване, неблагоприятна епидемична ситуация за която се отбелязва в същите региони. В страните с високо разпространение на ХИВ инфекцията е отбелязано увеличение на заболеваемостта от туберкулоза. До края на 2000 г. от 11 милиона души с комбинация от HIV инфекция и туберкулоза, 8 милиона (повече от 70%)живял в Африка на юг от Сахара [1,2].
Въведена през 1987 г., антиретровирусната терапия дава възможност да се възприеме по-оптимистичен поглед върху проблема с ХИВ инфекцията и да се премести от нелечимо, фатално заболяване в категорията на хроничните, контролируеми инфекции. Широкото използване на високоактивна антиретровирусна терапия (HAART) ограничи разпространението на болестта и намали докладването на много опортюнистични инфекции. Въвеждането на HAART обаче доведе до много проблеми, свързани с неговите странични ефекти. Важен проблем е липодистрофичният синдром, митохондриалната токсичност. От първите години на употреба на антиретровирусни лекарства при пациенти се забелязва обостряне или поява на нови случаи на опортюнистични инфекции, които се развиват при пациенти с бързо повишаване на нивото на CD4-лимфоцитите и значително намаляване на нивото на вирусния товар. Този синдром е наречен възпалителен синдром на възстановяване на имунната система (IRIS).
Механизмът на развитие на IRIS все още не е напълно изяснен. Основната концепция е количественото и качествено възстановяване на патоген-специфичен имунен отговор срещу патогени на опортюнистични инфекции [4]. Механизмът за осъществяването му остава неизвестен. И така, A. Bourgarit и др. (2006) [5] предложи концепцията за бързо повишаване на нивото на туберкулин-специфичния Th1 отговор в началото на HAART с развитието на хиперимунна реакция към микобактерии. В началото на лечението с HAART при пациенти с коинфекция с туберкулоза и ХИВ рязко се повишава нивото на MBT-специфичния Т-хелпер тип 1, продуциращ g-интерферон. По време на развитието на синдрома на имунна реактивация, пик на туберкулин-специфични Tx-1 цитокини (IL2, IL 12,IFNg). В същото време нивото на Т-хелперните цитокини тип 2 остава същото. Освен това се наблюдава повишаване на нивото на неспецифичните цитокини (TNFa, IL6, IL10).
Една от най-честите инфекции по време на развитието на IRIS е туберкулозата. През 2006 г. беше постигнат консенсус относно формулирането на случай на възпалителен синдром на имунно възстановяване с изява на туберкулоза. В съответствие с консенсуса, диагнозата на синдрома на имунната реконституция, свързан с туберкулоза, се основава на наличието на туберкулоза и положителна клинична динамика на фона на противотуберкулозната терапия преди началото на HAART. Средното време за развитие на IRIS е 3-6 месеца от началото на HAART. Клиничните прояви се състоят във влошаване на общото състояние, проява или прогресия на локални симптоми на обостряне на туберкулозния процес, потвърдени инструментално и лабораторно [6].
Важен аспект на този консенсус е наличието на критерии за изключване, при наличието на които не може да се постави диагнозата синдром на имунно възстановяване. Едно такова изключение е наличието на MBT лекарствена резистентност при пациент с коинфекция. В същото време лекарствената резистентност на MBT е широко разпространена навсякъде и се регистрира с висока честота при пациенти с коинфекция.
Целта на работата: Да се анализират проявите на възпалителния синдром на възстановяване на имунитета, свързан с туберкулоза.
Материали и методи: Проведено е проспективно наблюдение на 288 пациенти с комбинация от туберкулоза и HIV инфекция, които са били лекувани в специализирано отделение на Градската туберкулозна болница № 2 на Санкт Петербург в периода от 2005 до 2010 г. По време напротивотуберкулозна терапия, пациентите са започнали антиретровирусна терапия.
Клиничните прояви на възпалителния синдром на имунната реконституция са регистрирани при 17,0% (49 от 288) от пациентите, лекувани с HAART, които съставляват основната група за наблюдение (IRIS(+) група). Пациентите, които не показват признаци на развитие на IRIS (239 от 288), съставляват групата за сравнение (IRIS (-)).
Средният период на развитие на синдрома на имунното възстановяване е 42,4±6,4 дни (5-210 дни).
Синдромът на възстановяване на имунната система има три патогенетични варианта на развитие: само обостряне на туберкулозата в зоната на вече съществуващ специфичен процес на белодробна и извънбелодробна локализация, регистриран при 40,8% (20) от пациентите и генерализация на туберкулозата при 46,9% (23) от пациентите. При 12,2% (6) от пациентите се наблюдава развитие на други опортюнистични инфекции: в три случая - развитие на херпес зостер, един случай на токсоплазмен менингоенцефалит, цитомегаловирусен менингоенцефалит и развитие на неспецифична пневмония без обостряне на туберкулозния процес.
Клиничните прояви на синдрома на имунната реактивация се изразяват в поява на треска при 100% (49), кашлица при 53,1% (26), увеличени периферни лимфни възли при 65,3% (32) от пациентите.
Рентгеновият контрол на гръдния кош при 28 пациенти с IRIS(+) позволи да се установят локални промени. Така при 57,1% (16 от 28) пациенти по време на развитието на синдрома е регистрирано увеличаване на перифокалните промени около вече съществуващи възпалителни зони, а при 42,9% (12) пациенти е отбелязано включването на нови области на белодробната тъкан във възпалителния процес.
Средното време от началото на противотуберкулозната терапия до добавянето на HAART в групата пациенти с IRIS (+) е 79,2±8,1 дни, в групата на пациентитебез развитие на синдром на имунна реактивация (IRIS (-)) е 69,6 ± 9,5 дни, без значителна разлика (p (2002b) Световен здравен доклад: Намаляване на рисковете, насърчаване на здравословен живот. СЗО, Женева.
3. Френски MA, Mallal SA, Dawkins RL. Индуцирано от зидовудин възстановяване на клетъчно-медииран имунитет към микобактерии при имунодефицитни HIV-инфектирани пациенти. // СПИН. - 1992. - кн. 6. - P.1293-1297.
4. Bartlett J. Gallant J. Pham P. Клинични аспекти на HIV инфекцията. 2009-2010 г. – М.: Р. Валент. – 2010 г.
5. Bourgarit A, Carcelain G, Martinez V, Lascoux C, Delcey V, Gicquel B, Vicaut E, Lagrange PH, Sereni D, Autran B. Експлозията на туберкулин-специфични Th1-отговори индуцира синдром на възстановяване на имунната система при туберкулоза и коинфектирани с HIV пациенти. // СПИН. - 2006. - кн. 20. – С.1-7.
6. Meintjes G., Lawn S., Scano F., Maartens G. и др. Възпалителен синдром на имунна реконституция, свързан с туберкулоза: дефиниции на случаи за използване в условия с ограничени ресурси // Lancet Infect. дис. - 2008. - кн. 8. - P.516-523.