Терапевтични аспекти на остеоартрит и остеопороза
СЗО дефинира заболявания, свързани със старостта, но инсулт, диабет, рак и т.н. са патологии, които водят до смърт. И само остеоартритът и остеопорозата, които не са усложнени от фрактури, застрашават влошаване на качеството на живот и увреждане, но не водят до смърт. Честотата на тези две нозологии сред населението непрекъснато ще нараства.
проф. Отделение по ревматология на ВМА им. ТЯХ. Сеченов, д.м.с.
По-голямата част от населението страда от остеопороза, а разпространението на тази нозология е приблизително еднакво навсякъде. При жени в зряла възраст (над 65 години) остеопорозните фрактури са на трето място по брой случаи годишно - тази патология е доста често срещана. Остеопорозата при мъжете започна да се бори не толкова отдавна. Установено е, че всеки пети случай е мъжка остеопороза. А при мъжете смъртността след фрактури по време на хоспитализация е много по-висока. Най-честите усложнения, причинени от това заболяване, нарастват експоненциално с възрастта.
В България около 10 милиона души страдат от остеопороза, а счупванията в резултат на това заболяване се случват доста често. Трябва да обърнете голямо внимание на това, тъй като. фрактурите увеличават риска от смърт при пациентите. Например при пациенти с дистална фрактура на бедрената кост рискът от смъртност е почти 7 пъти по-висок, отколкото при пациенти без фрактури. С фрактура на телата на прешлените - почти 9 пъти. Разбира се, най-опасно е счупването на дисталната бедрена кост. Според светапроучвания, една година след фрактурата всеки пети пациент умира, всеки трети има трайно увреждане, а 40% от пациентите не могат да се движат самостоятелно. Почти 80% от пациентите не могат да се обслужват сами.
Ако говорим за България, според данните, получени в Екатеринбург през 2002 г., 45% от хората умират след фрактура на бедрото (смъртността е 7 пъти по-висока, отколкото сред населението). Около 15% от пациентите не излизат навън, а едва 9% са се върнали към предишните си дейности. Това се случва не само защото остеопорозата на тазобедрената става води до счупване, но и защото медицинската помощ у нас е недостатъчна.
Лечението на заболяване като остеопороза е скъпо. Цената на лечението му е на второ място след обструктивната белодробна болест, а честотата на заболяването е много по-висока. Средната честота на остеоартрит във всички популации е 11-13%. Никое друго ревматично заболяване няма толкова висока честота. И това важи за абсолютно всички популации. У нас на проблема с артрозата не се обръща нужното внимание и се наблюдава тенденция към нарастване на заболеваемостта. Това се дължи на застаряването на населението, затлъстяването и други фактори. И точно както в ситуацията с остеопорозата, има увеличение на цената на лечението.
Разбира се, пациентите с остеоартрит са пациенти от втората половина на живота. Проблемът с полиморбидността сега се обсъжда в целия свят; като правило, такива пациенти са диагностицирани с артериална хипертония, коронарна болест на сърцето, както и заболявания на черния дроб, бъбреците, стомашно-чревния тракт и др. Повишава се рискът от смъртност при полиморбидни състояния. Остеоартритът е сложна нозология и неслучайно в англоезичната литература се нарича остеоартрит. Това не е дегенеративна лезия на ставата, а органна патология,в което участват абсолютно всички негови тъкани.
В момента остеоартритът се характеризира с три основни признака: промяна в субхондралната кост, синовиално възпаление, увреждане на хрущяла - нарушение на неговия катаболизъм, преминаване към загуба на хрущял, загуба на колаген, протеогликани, напукване, оголване на костите и др.
Сред многото фактори за развитието на болестта на първо място е затлъстяването. В момента в развитите страни делът на хората със затлъстяване се е увеличил до 25%! Установено е, че затлъстяването е определен фактор за развитието и прогресията на остеоартрит, не само на големите стави. Последният мета-анализ предполага връзка на затлъстяването с остеоартрит на малките стави на ръката. Сега активно се обсъжда връзката между остеоартрит и остеопороза. Хиперстениците, жените с наднормено тегло са предразположени към артроза. За остеопороза, напротив, крехки жени. Но както се оказва, затлъстяването също допринася за загуба на костна маса. Следователно остеопорозата е много често срещана при затлъстяването. Пациентите с остеопороза се наблюдават при остеоартрит и обратно.
Какви са приликите и разликите между тези нозологии? Това са метаболитни заболявания на костите, ставите и хрущялите. Честотата на населението е жени. И при двете нозологии сред усложненията се наблюдават фрактури, дисфункции на ставите, фрактури на шийката на бедрената кост и намаляване на продължителността на живота. Ако говорим за рискови фактори, тогава в две нозологии има дефицит на естрогени и витамин D. Данните, получени в нашия институт проф. Н.В. Торопцова, посочват, че само 3% от жените са имали нормално ниво на витамин D (недостигът при по-възрастните жени е още по-голям). Причината за това е недостатъчна инсолация и прием на витамин D с храната, намаляване на способността на кожата с възрастта.синтезират витамин D, а бъбреците – да го трансформират в желаната форма. Дефицитът на витамин D се свързва и с много други състояния като мускулна слабост, диабет, рак, нарушения на имунната система, хипертония и др. При остеоартрит дефицитът на витамин D ще повлияе на метаболизма на хрущяла и други тъкани, включително костите, и също така стимулира синтеза на протеогликани. Намаляването на нивата на витамин D влияе върху по-бързото разграждане на хрущяла и прогресията на заболяването. Нуждата от витамин D и калций се повишава през пубертета, по време на бременност и кърмене, както и при възраст над 65 години. Много е важно, че в момента, с цел превенция, новородените отново започнаха да предписват витамин D.
При лечението на тези заболявания се използват три групи лекарства - намаляващи костната резорбция, образуващи кост, както и лекарства с двоен механизъм на действие. Винаги трябва да се помни, че комбинацията от калций и витамин D е задължителна при лечението на всяка форма на остеопороза. Също така не трябва да забравяме, че тези елементи са важен компонент на превенцията на заболяванията.
Остеопорозата, за разлика от други хронични заболявания, има своите специфични „предимства“. Можете да предотвратите остеопороза, започваща в утробата, и да лекувате заболяването с лекарства, които имат ясна крайна точка (ако лекарството намалява риска от фрактури, то е ефективно). При артрозата крайната точка е необходимостта от артропластика.
Ако говорим за глюкокортикоидна остеопороза, това е патология, събрала много специалисти - ревматолози, ендокринолози, пулмолози. При назначаването на глюкокортикоиди бързият ефект се забелязва веднага. И никой не се замисля какво ще последва. Професор ПинкусАмериканският форум на ревматолозите представи данни от 30-годишно проследяване на пациенти, получавали глюкокортикоидна терапия. Оказа се, че дозата от 2,5 mg преднизолон не е безопасна за пациента. Ако пациентът трябва да предпише стероиди, лекарят е длъжен да проведе профилактика на остеопороза, а в някои случаи и лечение. Индикацията за лечение е намаляване на костната минерална плътност (-1,5 стандартни отклонения) и това трябва да се приеме сериозно.
Всички пациенти трябва да получават витамин D в доза от 800 международни единици на ден и калций. Има достатъчно доказателства в подкрепа на тази комбинация.Добавянето на витамин D при 700-800 IU намалява риска от фрактури на бедрената кост, фрактури на прешлените и падания. Но когато се предписва лечение, е много важно да се определят рисковите фактори за всеки пациент и да се вземат предвид съпътстващите заболявания.
Говорейки за калций с витамин D, трябва да се отбележи, че на фармацевтичния пазар има лекарства, които са доказали своята ефективност, например лекарството "Калций D3-Nycomed Forte". Много важно е, че не изисква лекарски контрол при предписване, лекарството има оптимална доза калций и витамин D, използва се от различни възрастови групи.
Според мен ерата на тесните специалисти за широка клинична практика е минало, лекарят трябва да познава всички характеристики на пациента. Мисля, че сега е много важно да се обединим и да отдадем дължимото на терапевтите, които трябва да имат добри познания, за да лекуват успешно нашите пациенти.
По материали от симпозиума „Труден пациент. Как да оптимизираме терапията” в рамките на ХХ Български национален конгрес „Човекът и лекарството”