Терапия за тежка повтаряща се депресия
Въведение
Опитът в лечението на депресия с антидепресанти, по-специално селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs), норепинефрин (SNRIs), допринесе за укрепването на позицията на моноаминовата теория на афективната патология, както и за разработването на подходи за класификация на депресията въз основа на синдроми на дефицит на моноамини [6, 11-14, 19-21]. Дефицитът на серотонин причинява прояви на тревожност и симптоми от спектъра на тревожност (паника, фобии), обсесивно-компулсивни разстройства, хранителни разстройства (тревожна депресия). Дефицитът на норепинефрин се проявява чрез затруднения в концентрацията, двигателна изостаналост, умора и намаляване на работната памет (астенични, адинамични депресии). Дефицитът на допамин се характеризира с анхедония, сплескан афект, липса на спонтанност, затруднения в когнитивните процеси и поведение за решаване на проблеми (апатични, анхедонични депресии) [12-14, 21-23]. Съответно се определя зависимостта на тежестта на депресията от широчината на участието на дефицита на моноамини: колкото по-тежка е депресията, толкова по-голям е дефицитът на моноамини и толкова по-променливи са симптомите. Този подход несъмнено допринася за диференцираното предписване на антидепресанти, в зависимост от клиничната картина, предимно лека и умерена депресия, поради преобладаването на дефицит на един или два моноамина. Въпреки големия арсенал от лекарства, съществува необходимост от антидепресанти за лечение на астенични и адинамични депресии (дефицит на норепинефрин), апатични и анхедонични депресии (дефицит на допамин) и техните комбинации [12]. Трицикличните антидепресанти (TCA) също увеличават предаването на моноамини, но поради ниската селективност и ефектите върху други рецептори, те причиняват много странични ефекти, коитонамалява съответствието, особено при дългосрочна терапия [15, 16, 22, 24-26, 34]. Опитът от използването на SSRIs доведе до натрупване на данни за страничните ефекти на тази група лекарства, най-честите от които са стомашно-чревни нарушения, свързани с непряка стимулация на серотониновите рецептори тип 3 и 4, разположени в мозъка и стомашно-чревния тракт. В допълнение, излагането на серотонин 2A и 2C рецептори в хипокампуса и лимбичната кора може да доведе до краткотрайно увеличаване на пристъпите на паника, повишена тревожност, нарушения на съня и в гръбначния мозък до аноргазмия, забавена еякулация. Важни симптоми, които намаляват съответствието със SSRIs, особено отбелязани от пациентите по време на формирането на ремисия, са апатия, анхедония, анергия и когнитивни затруднения. Появата им е свързана с ефект върху серотониновите 2А рецептори, разположени в допаминовите неврони, в резултат на което се блокира освобождаването на допамин (симптоми на допаминов дефицит). В допълнение, стимулирането на 2C рецепторите, разположени върху интеркаларните GABAergic неврони, води до блокиране на освобождаването на допамин и норепинефрин в префронталния кортекс. Поради тези ефекти, SSRIs не се препоръчват за лечение, чиято основна цел е да елиминира анхедонията и да засили положителния ефект. Потискането както на положителните, така и на отрицателните емоции от серотонина обяснява „сплескването“ на настроението, което се наблюдава при някои пациенти, приемащи SSRIs [27]. Освен това има, макар и противоречиви, доказателства (въпреки това отразени в инструкциите на някои лекарства) за ефекта на SSRIs върху склонността към самоубийство. По-специално, D. Gunnel et al. [28] отбелязват увеличаване на честотата на регистриране на нефатално суицидно поведение, D. Fergusson et al. [29] посочватвисок риск от самоубийство през първите 2 месеца от лечението със SSRI. От друга страна, I. Anderson et al. [30] заявяват, че през първите 2 месеца след лечението с флуоксетин, флувоксамин и пароксетин нивата на суицидност са ниски.
Безспорен интерес представляват невроизобразяването и генетичните изследвания, които могат да обяснят развитието на резистентност към SSRIs. Установено е, че плътността в мозъка на 5HT1A рецепторите, които участват в инхибирането на предаването на серотонин чрез обратна връзка, се увеличава при пациенти с полиморфизъм на 5HT1A рецепторния ген G(-1019) [31, 32]. Мутацията на гена G(-1019) се счита за водещ фактор в развитието на депресивна резистентност към антидепресантна терапия. Генната експресия вероятно се причинява от дисбаланс между количеството серотонин, освободен в пресинаптичната цепнатина през пресинаптичната мембрана, и обратното поемане на серотонин; нивото на серотонин и норепинефрин в междусинаптичната празнина. Може да се приеме, че терапията със SSRI е свързана с най-висок риск от G(-1019) генна експресия и увеличаване на плътността на 5HT1A рецепторите [23, 33]. Това може да обясни липсата на отговор или непълния отговор при приблизително 30% от пациентите с депресия на SSRIs по време на 6-12 седмици лечение [6, 8, 34].
Дългосрочната употреба на редица антидепресанти намалява уязвимостта на мозъка към стрес, повишава невропластичността на мозъчните структури на хипокампа-амигдалата, увеличавайки производството на мозъчни невротрофични фактори (BDNF, CREB). Понастоящем подобни механизми на действие са описани за ТСА, инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин (SNRI), тианептин и Валдоксан [23, 35, 36].
В условията на болницата на Оренбургската областна клинична болница № 1 (ОКПБ № 1; главен лекар - G.B. Pbolgars)проучване, чиято цел е да се определи ефективността на комплексната терапия за тежко повтарящо се депресивно разстройство, включително Valdoxan.
Таблица 1. Динамика на въпросника SCL-90-R при изследваните пациенти по време на комплексна терапия, включително Valdoxan (7-седмично проследяване)
| Терапия | Отчитания на скалата SCL-90-R | |||||||||
| сом | o-c | сен | dep | anx | hos | phob | пар | пси | gsi | |
| 0 | 2.07 | 1,85 | 1.52 | 1,93 | 2.04 | 1.33 | 1.38 | 1.22 | 0,99 | 1.64 |
| 3 | 1.81 | 1,65 | 1.35 | 1.72 | 1,78 | 1.09 | 1.18 | 1.16 | 0,84 | 1.46 |
| 7 | 1.76 | 1.58 | 1.33 | 1.60 | 1.72 | 1,00 | 1.24 | 1.13 | 0,83 | 1.43 |
| 14 | 1.62 | 1.54 | 1.24 | 1.51 | 1.48 | 0,93 | 1.14 | 0,92 | 0,72 | 1.27 |
| 21 | 1.51 | 1.43 | 1.12 | 1.31 | 1.45 | 0,82 | 1.27 | 0,84 | 0,77 | 1.19 |
| 28 | 1.42 | 1.28 | 1.18 | 1.25 | 1.30 | 0,82 | 1.16 | 0,78 | 0,61 | 1.05 |
| 35 | 1.35 | 1.18 | 1.04 | 1.23 | 1.30 | 0,66 | 0,97 | 0,76 | 0,71 | 1.10 |
| 42 | 1.13 | 1.03 | 0,93 | 1.06 | 1.05 | 0,59 | 0,78 | 0,64 | 0,63 | 1.01 |
| 49 | 1.03 | 1.06 | 0,84 | 1.05 | 0,99 | 0,57 | 0,70 | 0,69 | 0,60 | 0,90 |
Материали и методи на изследване
В проучването участват 35 пациенти на възраст от 21 до 60 години (средна възраст 44,6±11,2 години; 25 жени, 10 мъже). Включени са пациенти с диагноза (отговаряща на критериите на МКБ-10 „тежко рекурентно депресивно разстройство" [61]). Преобладават пациентите с тежък епизод без психотична симптоматика (F332) - 32 (91,4%) пациенти. Пациенти по време на бременност и кърмене, с коморбидност с шизофрения и разстройства от шизофреничния спектър, алкохолизъм, наркомания, деменция между другото, тежки соматични заболявания във фазата на декомпенсация са изключени пенсии (бъбречна, чернодробна, сърдечна недостатъчност, неконтролирана хипергликемия), приемащи флувоксамин, ципрофлоксацин (силни инхибитори на CYP1A2) в рамките на 2 седмици преди включването в проучването. 14, 21, 28, 35, 42, Ден 49 от терапията. Всички включени пациенти са завършили проучването до ден 49. Всички пациенти са имали анамнеза за повече от три големи депресивни епизода (среден брой 5,6 ± 2,3). Всички пациенти са имали опит с ТСА, 80% от антидепресанти от ново поколение (SSRIs, селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин - SNRIs). Статистическата оценка на изместването на индикаторите беше извършена с помощта на непараметричен W-тест на съвпадащи двойки за зависими проби на Wilcoxon на базата на софтуерната система Statistica 7.0. Резултатите бяха приети като значими.ниво на достоверност от поне 95% (стр
Списък с референции