Термично разширяващи се метални уретерални стентове 11-годишно проучване
Цел на изследването
Преглед на резултатите от дългосрочната употреба в нашата клиника на термично разширяващи се метални уретерни стентове за лечение на обструкция на уретера, както и преглед на текущите данни за тяхното използване.
Материали и методи
резултати
Общо 74 стента бяха поставени на 55 пациенти по време на периода на изследването (средна възраст 60 години, диапазон 11-90). Показанията за имплантиране на метални стентове включват първично стентиране за злокачествени тумори, трудността при използване на традиционни хирургични или ендоскопски техники, палиативни грижи, тежки съпътстващи заболявания, които ограничават възможността за периодична смяна на стента. При 28 пациенти стриктурата на уретера е причинена от злокачествен тумор, при 27 пациенти стриктурата се развива на фона на хронични заболявания, които не са свързани с онкологията. Средният леглоден е 1,43 (0-7) дни. Във всички случаи прегледът непосредствено след стентирането показа нормализиране или подобряване на дренажната функция на уретера, но при трима пациенти веднага след манипулацията възникнаха усложнения: в един случай кървене, в друг случай недостатъчно отваряне на стента, а в трети случай поради технически проблеми (блокиране на прикрепването на стента към системата за доставяне) не беше възможно монтирането на стента. Дългосрочните усложнения включват миграция на стента (13), инкрустация (две) и гъбична инфекция (три). Повторно поставяне на стент се наложи при 14 пациенти (медиана 7,1 месеца след стентиране, диапазон 1-14) поради миграция на стента (осем), икрустация (два), прогресия на стриктура (трима) и недостатъчна дължина на стента (един). Починали са 29 пациенти симплантиран стент. Средното проследяване (диапазон) е 16 (4-98) месеца.
Термично разширяващите се метални стентове Memokath 051 са надеждни и ефективни за дългосрочно облекчаване на пациенти със стриктура на уретера и са добра и безопасна алтернатива на най-често срещаните самозадържащи се уретерални стентове с двойна спирала (JJ стентове). Особено важно е нарастващото предимство на тяхното използване в палиативните грижи и в първичните грижи за уретерални стриктури.
Стентирането на уретера е стандартното лечение на обструкции на уретера, причинени както от рак, така и от хронични неракови заболявания. Идеалният стент трябва да бъде направен от инертен материал, безболезнен, издръжлив и без образуване на кори. За да се изпълнят тези условия, се разработват различни варианти за форма на стентове, материали, покрития: синтетични, резорбируеми, автогенни, pH-чувствителни и др. Металните стентове се използват и в урологичната практика, но са с ограничено приложение. Според предварителните данни използването на термично разширяващи се метални стентове Memokath (PNN Medical, Дания) може да реши много проблеми. Представяме преглед на резултатите от дългосрочната употреба на стентове Memokath 051 за лечение на обструкция на уретера в нашата клиника, както и преглед на текущите данни за тяхното използване.
Фигура 1. Типове и размери на стента Memokath 501
Фигура 2. Уретерален стент Memokath 501
Фигура 3. Имплантиран стент
Материали и методи
резултати
Общо взетоПо време на периода на изследването са поставени 74 стента на 55 пациенти (средна възраст 60 години, диапазон 11-90).
Индикациите за поставяне на метален стент включват първично стентиране за злокачествени тумори, затруднения с традиционните хирургични или ендоскопски техники, палиативни грижи и тежки съпътстващи заболявания, които ограничават възможността за периодична смяна на стента. При 28 пациенти стриктурата на уретера е причинена от злокачествен тумор, при 27 пациенти стриктурата се развива на фона на хронични заболявания, които не са свързани с онкологията (Таблица 1). Средният леглоден е 1,43 (0-7) дни. Във всички случаи прегледът непосредствено след стентирането показа нормализиране или подобряване на дренажната функция на уретера, но при трима пациенти веднага след манипулацията възникнаха усложнения: в един случай кървене, в друг случай недостатъчно отваряне на стента, а в трети случай поради технически проблеми (блокиране на прикрепването на стента към системата за доставяне) не беше възможно монтирането на стента. Дългосрочните усложнения включват миграция на стента (13), инкрустация (две) и гъбична инфекция (три). Повторно поставяне на стент се наложи при 14 пациенти (медиана 7,1 месеца след стентиране, диапазон 1-14) поради миграция на стента (осем), икрустация (два), прогресия на стриктура (трима) и недостатъчна дължина на стента (един).
Таблица 1. Показания за стентиране
Средното проследяване (диапазон) е 16 (4-98) месеца. От 28 пациенти със злокачествени тумори 15 вече са починали. Декомпресията на горните пикочно-полови пътища е успешна при 25 от тази група пациенти. От останалите трима пациенти един е с неправилна позиция на стента,два стента бяха неуспешни поради технически проблеми. Общо 29 пациенти са починали с имплантиран стент.
Данните бяха анализирани, за да се идентифицират фактори, които могат да повлияят на вероятността от миграция на стента или необходимостта от повторното му поставяне. Няма връзка между риска от миграция на стента, характеристиките на стриктурата и дължината на стента (Таблица 2). При тотални стриктури или обструкции на пиелоуретералния сегмент може да има висока честота на миграция, но има твърде малко наблюдения, за да се получи статистически значим резултат.
Таблица 2. Сравнение на степента на миграция на стента с характеристиките на стриктурата и характеристиките на стента като или n (%)
*Ch-квадрат тест. Случаи: 1 вътрешен: нискодиференциран рак - един, чревна непроходимост - един, ятрогения - един, посттравматичен - един, обструкция на пиело-уретералния сегмент - два; 2 външни: след резекция на аневризма на коремната аорта - един, карцином на дебелото черво - един, лъчетерапия - един, лимфом - един, карцином на простатата - два, ретроперитонеална фиброза - един
Дискусия
Концепцията за стентиране на уретера е предложена за първи път през 19 век от Gustav Simon (цитиран в [4]). Понастоящем най-често срещаните JJ стентове са свързани с дразнене, кървене, болка, рефлукс, инфекция, миграция на стента, обструкция и намалено качество на живот [5]. Разработени са голям брой стентове с различни модификации и от различни материали, включително класически стентове с двойна пигтейл, метални нитинолови стентове (никел-титанова сплав) Memotherm (Bard Nordic) и Wallstent (Medinrent); всеки от тях има своите ограничения [6-8].Алтернативи на ендоскопското стентиране на уретера са екстракорпорално стентиране, нефростомия и хирургични процедури като уретеропластика, уретероцистонеостомия и нефректомия. Стентът Memokath в момента се използва широко при лечението на обструкция на отвора на пикочния мехур, както се съобщава в предишни публикации [9,10] и окончателен преглед на 839 случая [11]. Термичните свойства на този стент материал позволяват бързото и безопасно отстраняване.
Вярваме, че настоящата серия уретерални стентове Memokath 051 е най-широката гама от стентове, които могат да бъдат поставени само от един човек (хирургът). В нашето проучване бяха използвани три модификации на стента (Фигура 1). Понастоящем оригиналната версия (нормална) вече е остаряла, модификацията с двойно разширение е представена като прототип. Няма рехоспитализация, сепсис, хематурия или негативни симптоми на долните пикочни пътища след поставяне на стент. Докладвани са три случая (5,5%) на гъбична инфекция, която може да е резултат от екзацербация на съществуваща инфекция, хронично бъбречно заболяване, захарен диабет или страничен ефект от конкурентна терапия. Освен това няма случаи на свръхрастеж на епителна тъкан, което е проблем за металните стентове. Двама пациенти развиха инкрустация с обструкция на стента, и двамата имаха хиперкалциурия, анамнеза за камъни в бъбреците и нарушена бъбречна функция от страната на стента. Ние вярваме, че всички пациенти трябва да преминат DMSA бъбречно сканиране преди стентиране, тъй като бъбречната функция е намалена