тесен таз
Тесен таз. В акушерството се разграничава анатомично и клинично (функционално) тесен женски таз. Анатомично тесен е таз, в който поне един от основните размери, т.е. междукостен размер, разстояние между най-отдалечените точки на илиачните гребени, интертрохантерен размер, външен конюгат (вижАкушерски преглед), намален с 1,5—2cmили повече. Тазът се счита за клинично тесен, ако има пречки (понякога непреодолими) за преминаването на плода по време на раждането. Анатомично нормалният таз може да бъде клинично тесен (например при голям и гигантски плод, хидроцефалия) и, обратно, анатомичнотесният таз може да бъде функционално завършен (например при малък плод). Анатомично тесният таз се среща при 1,0-7,7%, клинично тесният таз - при 0,6-1,7% от родилките. Анатомичното стесняване на таза може да се дължи на нарушения в неговото развитие, заболявания на костите и ставите (например рахит, туберкулоза), фрактура на тазовите кости.
Има няколко класификации на анатомично тесния таз, но нито една не отговаря напълно на практическите задачи на съвременното акушерство. У нас обикновено се използва класификацията на анатомично тесния таз, според степента на стеснение и формата на таза. В зависимост от размера на истинските конюгати има четири степени на стесняване на таза. При I степен на констрикция истинската конюгата е 11-9cm, при II степен - 8,9-7,5cm, при III степен - 7,4-6,5cm, при IV степен - 6,cmи по-малко.
Напречно стеснения таз (Фиг. 1, b) се характеризира с намаляване на напречните размери на малкия таз с 0,6—1cmили повече с нормален или увеличен размер на истинската конюгата. Формата на входа на малкия таз е кръгла или надлъжно овална. Често има сплескванесакрум или намаляване на междукостния размер. Тазът с намаляване на директния размер на широката част на тазовата кухина (по-малко от 12,5cm) се отличава с изравняване на сакрума, до изчезването на неговата кривина, липсата на разлика между преките размери на входа на малкия таз, широките и тесни части на неговата кухина. Признаци на прост плосък таз (Фиг. 1, c) са сплескване на сакрума, намаляване на всички преки размери на таза, увеличаване на междукостните и междутуберозните размери и напречно-овална форма на входа на таза. Плоският рахитичен таз (Фиг. 1, d) се характеризира с плосък сакрум, намален истински конюгат и увеличени други преки размери на таза, напречно-овална форма на входа на таза и тъп субпубисен ъгъл. Като цяло равномерно стеснен (фиг. 1, e) е таз, в който всички размери (прави, напречни и наклонени) са намалени с 1-2cmили повече.
Редките форми на анатомично тесен таз включват наклонен, асимилационен, кифотичен, спондилолистеза, таз с екзостози и костни тумори, фуниевиден, остеомалактичен и др. Наклоненият таз (Фиг. 1, e) се характеризира с асиметрия, дължаща се на депресия на една от костите на илиума в тазовата кухина ност. Тазът придобива тази форма в резултат на едностранно продължително (от ранна детска възраст) натиск върху илиума (например при скъсяване на единия крак, сколиоза, коксит). Асимилационният таз се характеризира с удължаване на сакрума поради сливането му с V лумбален прешлен, намаляване на преките размери. Кифотичният таз се образува с кифоза на долната част на гръбначния стълб (по-често поради туберкулозен спондилит) и се характеризира с изместване на горната част на сакрума отзад, увеличен истински конюгат, намален напречен размер на изхода на таза, надлъжно-овална форма на входа на малкиятаза, остър субпубисен ъгъл, фуниевидно стесняване на тазовата кухина към изхода. Спондилолистният таз се образува в резултат на изплъзване на тялото на V лумбален прешлен от основата на сакрума (вижСпондилолистеза),в този случай най-малкият размер на входа на малкия таз не е истинският конюгат, а разстоянието от пубисната симфиза до V лумбален прешлен, изпъкнал в таза.
Екзостозите, стесняващи таза, могат да бъдат разположени в областта на пубисната симфиза, сакроилиачната става, сакралния нос. Туморите на костите и хрущялите на таза се срещат по-често на задната му стена, като често заемат значителна част от тазовата кухина. Фуниевидният таз се характеризира с постепенно стесняване на тазовата кухина от входа до изхода, леко увеличен директен размер на входа на малкия таз, намален напречен размер на изхода на таза, остър субпубисен ъгъл, тесен, дълъг и сплескан сакрум. Остеомалитичен таз (Фиг. 1, g) се образува от омекване на тазовите кости в резултат на нарушен метаболизъм на калций и фосфор и липса на витамини; тази форма на таза се характеризира с клюновидна форма на пубисната симфиза, конвергенция на седалищните туберкули, ниско положение на носа на сакрума и намаляване на всички размери на таза. Понастоящем почти не се срещат фуниевидни и остеомалични тазове.
Колдуел и Молой (W.E. Caldwell, N.C. Moloy, 1933) предлагат класификация на женския таз въз основа на рентгенови данни, в която са идентифицирани 4 основни форми на таза: гинекоид (женски тип), андроид (мъжки тип), антропоид (присъщ на приматите), плосък. Гинекоидният таз (фиг. 2, a) се характеризира с кръгла или напречно-овална форма на входа на малкия таз, средна кривина на сакрума, прав или тъп субпубисен ъгъл; размерите му са повеченормално. Андроидният таз (Фиг. 2, b) се отличава с приближаващата се триъгълна форма на входа на малкия таз, сплескан сакрум, намален междукостен размер и постепенно стесняване на тазовата кухина от входа до изхода. Признаците на антропоидния таз (Фиг. 2, c) са надлъжно-овалната форма на входа на малкия таз, увеличения директен размер на входа на малкия таз, намалените напречни размери на таза, дълбоката сакрална кухина. Плоският таз (фиг. 2, d) се характеризира с напречно-овална форма на входа на малкия таз, намален размер на входа на малкия таз, добре дефинирана сакрална кухина. В допълнение към изброените основни форми на таза, Колдуел и Молой разграничават 14 смесени форми. В момента все по-често се откриват така наречените изтрити форми на анатомично тесен таз.
Диагностиката на анатомично тесния таз се извършва въз основа на данни от общ и акушерски преглед, включително рентгеново и ултразвуково изследване на таза. Стесняване на таза може да се подозира при признаци на минал рахит, туберкулозен спондилит, наранявания на тазовите кости, както и сложно протичане и неблагоприятен изход от предишни раждания, оперативно раждане, мъртво раждане и черепно-мозъчна травма на новороденото. Стесняването на таза може да бъде косвено показано от ниския растеж на жената (по-малко от 145cm), нарушение на телосложението (скъсяване на крака, гръбначни изкривявания и др.),неправилно положение (напречно, наклонено) или представяне на плода.
Появата на усложнения на бременността в първия (заплаха от прекъсване и т.н.) и във втория (късна токсикоза на бременни жени) не е пряко свързана с анатомичните особености на таза. Но при тесен таз по-често се наблюдаватазово предлежание на плода,напречно и наклонено положение на плода (вж.Раждане),невъзможност за въвеждане на главата на плода във входа на таза в края на бременността,преждевременно разкъсване на амниотичната течност.Бременните жени с анатомично тесен таз са изложени на висок риск и трябва да бъдат хоспитализирани 2-3 седмици предварително. преди очакваната дата на раждане, за да изберете рационален метод на раждане.
Ходът на раждането при анатомично тесен таз зависи преди всичко от степента на неговото стесняване. При III и IV степен на стесняване на таза, които практически не се откриват в момента, раждането през естествения родов канал с жив доносен плод е невъзможно, поради което е показано планирано цезарово сечение. При I и II степен на стесняване на таза и среден размер на плода раждането може да се извърши през естествения родов канал. При наличие на голям плод или други утежняващи фактори (например продължителна бременност, неправилно положение или седалищно предлежание на плода, анамнеза за безплодие или мъртво раждане, екстрагенитални заболявания) се извършва планираноцезарово сечение.
Механизмът на раждане с тесен таз се определя от формата и степента на неговото стесняване. И така, за раждане с напречно стеснен таз е характерно асинклитично вмъкване на главата на плода: главата се вмъква във входа на малкия таз с предната париетална кост, сагиталният шев се отклонява назад - преден асинклитизъм (фиг. 3, a). Ако тилът на плода е обърнат към пубисната симфиза, главата на плода не е голяма, тогава при добра родова активност главата, силно огъваща се и без вътрешно завъртане, преминава през всички равнини на таза и се ражда. Ако тилната част на плода е обърната назад и се наблюдава високо изправено стоене на главичката (прекият шев е разположен в директния размер на входа на малкия таз), тогава в около 7% от случаите има признаци на клинично несъответствие между размера на таза на родилката и главата на плода.При леко намаляване на напречните размери на таза механизмът на раждане е същият като при нормален таз.
Механизмът на раждане с намаляване на директния размер на широката част на тазовата кухина се характеризира с вмъкване и напредване на главата на плода със стрелковиден шев в напречния размер на малкия таз. Вътрешното завъртане на главата с задната част на главата отпред възниква, когато тя преминава от широката част на тазовата кухина към тясната. Раждането в заден изглед (гърбът на плода е обърнат назад) е неблагоприятно; клинично несъответствие между размера на таза на родилката и главата на плода се наблюдава в приблизително 6% от случаите.
При обикновен плосък таз главата на плода се разгъва и се вкарва със стреловиден шев в напречния размер на входа на малкия таз. В този случай сагиталният шев се измества назад или по-рядко отпред - съответно преден или заден асинклитизъм (фиг. 3). Понякога вътрешното въртене на главата не се случва и изметнатият шев на главата, който е слязъл в изхода на таза, се намира в неговия напречен размер (ниско напречно положение на главата на плода).
При плосък рахитичен таз, особеностите на механизма на раждане са дълго високо стоене на главата на плода със стрелковиден шев в напречния размер на входа на малкия таз, леко разширение на главата на входа на малкия таз, асинклитично вмъкване (по-често преден, по-рядко заден асинклитизъм) и рязка конфигурация на главата на плода.
При общо равномерно стеснен таз главата на плода е огъната на входа на малкия таз и максималното й огъване се получава при преминаване от широка част на малката тазова кухина към тясна. Освен това механизмът на раждане не се различава от обичайния: вътрешна ротация на главата, след това нейното удължаване; главата на плода придобива изразена долихоцефална форма.
Резултатът от раждането с I и II степен на стесняване на таза зависи от размера на главата на плода, способносттатова до конфигурацията, характеристиките на представянето на плода, естеството на раждането. Възможни са усложнения: ранно разкъсване на амниотичната течност, аномалии на родовата дейност и продължителен ход на раждането, разкъсване на матката, увреждане на пубисната симфиза и сакроилиачните стави, разкъсвания на перинеума, последващо образуване на урогенитални и чревно-генитални фистули, фетална хипоксия и асфиксия на новороденото, кефалхематом, депресия и пукнатини в костите на плода. ll. За прогнозиране на раждането с тесен таз са разработени специални скали, индекси, диаграми, повечето от които се основават на сравнение на размера на таза на родилката и главата на плода, установени с помощта на рентгеново изследване (рентгеноцефалопелвиметрия).
При провеждане на раждането през естествения родов канал при жени с I и II степен на стесняване на таза е необходимо наблюдение на състоянието на плода и контрактилната активност на матката и функционална оценка на таза по време на раждането. За да се определи съответствието между размерите на таза и главата на плода, се наблюдава неговата позиция и напредък. При фиксиране на главата на плода на входа на малкия таз се определя признакът на Vasten-Genkel - разположението на главата на плода спрямо пубисната симфиза. Дланта на изследващия се намира върху пубисната симфиза и се плъзга нагоре по коремната стена на родилката. Ако предната повърхност на главата на плода е над пубисната симфиза, дланта на изследващия, удряйки се в нея, се отклонява напред - знакът на Vasten-Henkel е положителен (фиг. 4, a), т.е. има изразено несъответствие между размера на главата на плода и таза на родилката, раждането през естествения родов канал не може да приключи от само себе си. В случай на леко несъответствие между тези размери, посоката на движение на дланта на изследващия по време на прехода към главата на плода не епромени — знак на Vasten — Genkel "ниво" (фиг. 4, b); раждането в този случай е възможно при добра трудова активност и достатъчна конфигурация на главата на плода. Ако дланта на изпитващия се спусне надолу по време на описаното движение, знакът на Vasten-Henkel е отрицателен (фиг. 4, c), т.е. размерът на главата на плода съответства на размера на таза на родилката, докато раждането завършва от само себе си.
Съответствието между размерите на главата на плода и таза на родилката може да се съди и по размера на Zanggemeister - разстоянието от най-изпъкналата точка на предната повърхност на главата на плода до надсакралната ямка на родилката. Обикновено това разстояние е с 3-4cmпо-малко от външния конюгат. При изразено несъответствие между размера на главата на плода и таза на родилката, размерът на Zanggemeister е по-голям от външния конюгат, с лека разлика той е равен на него.
Ако има признаци на несъответствие между размера на главата на плода и таза на родилката, като нарушение на вмъкването на главата на плода, изразената му конфигурация, положителен знак на Вастен-Генкел, продължително стоене на главата на плода в една равнина на таза (особено при пълно отваряне на шийката на матката и интензивно раждане), задържане на урина и поява на кръв в нея, разтягане на долния сегмент на таза. матката и заплахата от нейното разкъсване, трябва незабавно да прекратите раждането. При липса на условия за раждане през естествения родов канал се прибягва до цезарово сечение, при мъртъв плод са показаниплодоунищожаващи операции.
Библиография:Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. и Кирющенков А.П. Акушерство, стр. 296, М., 1986; Kaarma X. Многовариантно статистическо изследване на антропометричните характеристики при жените, Талин, 1981 г.; Калганова Р.И. За управлението на раждането с клиничен тесен таз, Akush. и гинекология, № 7, с. 67, 1978; плода и новороденотоизд. Л.С. Персианинова, п. 207, М., 1974; Победински Н.М. и др Рентгенова диагностика на формите на тесния таз, Акуш. и гинек. № 6, стр. 8, 1979; Chernukha E.A., Родов блок, стр. 163, М., 1991.