Тиреотоксикоза - Справочник - д-р Комаровски
1.Вродена тиреотоксикоза
а.Етиология. При 1-10% от жените с дифузна токсична гуша (болест на Грейвс) децата се раждат с тиреотоксикоза. Очевидно неонаталната тиреотоксикоза се дължи на прехвърлянето на тироид-стимулиращи антитела през плацентата.
б.Преглед и диагностика
1)Клинична картина. Има раздразнителност, липса на наддаване на тегло, диария, повръщане, изпотяване, екзофталм, уголемяване на щитовидната жлеза. Най-опасните прояви са тежка тахикардия, водеща до сърдечна недостатъчност, трахеална компресия и съпътстващи инфекции. Симптомите на тиреотоксикозата могат да персистират от 8 седмици до 6 месеца.
2)Лабораторни тестове. Серумните нива на Т4 и Т3 са повишени, TSH не се открива дори с ултра-чувствителни методи. Открива се висок титър на антитела към TSH рецепторите (тироид-стимулиращи антитела; антитела, които блокират свързването на TSH с рецепторите).
c.Лечение. Веднага след установяване на диагнозата се предписва пропилтиоурацил, 5-10 mg / kg / ден на всеки 6 часа, и йод (наситен разтвор на калиев йодид) 1 капка на всеки 8 часа.
1) Внимателно наблюдавайте и прилагайте дигоксин, ако се развие сърдечна недостатъчност.
2)Респираторни нарушения, причинени от внезапно уголемяване на щитовидната жлеза, са редки. В такива случаи детето се повдига и хвърля обратно към главата; понякога прибягват до трахеална интубация или резекция на провлака на щитовидната жлеза.
2.Придобита тиреотоксикоза
а.Етиология. Най-честата причина за придобита тиреотоксикоза е дифузна токсична гуша (болест на Грейвс), при която автоантитела към TSH рецепторите се свързватс тези рецептори и имитират действието на TSH. По-рядко срещани са токсичен аденом на щитовидната жлеза, подостър грануломатозен тиреоидит (тиреоидит на de Quervain), TSH-секретиращ тумор на хипофизата или хипофизна нечувствителност към Т4. Момичетата страдат от тиреотоксикоза 6 пъти по-често от момчетата.
б.Преглед и диагностика
1) Повишена двигателна активност и апетит; отбелязват се загуба на тегло, раздразнителност, неспокоен сън, непоносимост към топлина, нарушена координация на движенията, чести изпражнения, изпотяване, сърцебиене, нередовна менструация.
2) Физикалният преглед установява тахикардия, повишено систолно и пулсово налягане, фин тремор на разперените пръсти, хиперрефлексия. Кожата е топла и влажна. Щитовидната жлеза е дифузно увеличена, мека или плътна консистенция, над нея се чува съдов шум. Наблюдава се лек екзофталм, незатвореност на клепачите, невъзможност за конвергенция на очните ябълки. По-рядко се среща конюнктивална инжекция, лакримация, пареза или парализа на окуломоторните мускули.
ср.Лабораторни тестове. Серумните нива на Т4 и Т3 са повишени. Понякога се повишава само нивото на Т3 (Т3 токсикоза). TSH не се открива дори с ултрачувствителни методи, с изключение на тиреотоксикоза, дължаща се на тумор или частична нечувствителност на хипофизната жлеза към Т4. В кръвта се откриват антитела срещу TSH рецептори (тироид-стимулиращи антитела; антитела, които блокират свързването на TSH с рецепторите). С въвеждането на протирелин (тиролиберин) TSH в серума не се определя (с появата на свръхчувствителни методи за определяне на TSH, този тест се използва рядко).
ж.Лек
1)Тиреотоксикоза
а) Предпишете пропилтиоурацил,50-300 mg/ден или 5-7 mg/kg/ден в 3 разделени дози. Дозата се увеличава до постигане на ефекта, след което се намалява до минимума, който поддържа нормално ниво на тиреоидни хормони в кръвта. Сега те препоръчват друг режим на лечение: пропилтиоурацил се предписва в доза, която напълно блокира функцията на щитовидната жлеза, като едновременно с това се провежда заместителна терапия с тиреоидни хормони.
b) Тиамазол може да се използва вместо пропилтиоурацил. Дозата му е 10 пъти по-малка от дозата на пропилтиоурацил. Лекарството се приема 2-3 пъти на ден.
c) Страничните ефекти на пропилтиоурацил и тиамазол са еритематозен обрив, уртикария, агранулоцитоза, артрит, подути лимфни възли, лупус и хепатит. Ако тези симптоми са незначителни, могат да се предписват други тионамиди, като не се забравя обаче, че страничният ефект може да се повтори. При възпалено гърло се извършва пълна кръвна картина: в случай на левкопения или гранулоцитопения лечението незабавно се спира.
d) В случай на алергия към тионамиди, неспазване на режима на лечение, неефективност на максималните дози, както и при чести рецидиви, изискващи многогодишно лечение, се извършва субтотална тиреоидектомия или се предписва радиоактивен йод.
2)Тиреотоксичната криза е рядко, животозастрашаващо състояние, което изисква спешно лечение.
а) Големи дози пропилтиоурацил - 200-400 mg на всеки 6 часа - блокират синтеза и секрецията на тиреоидни хормони, както и превръщането на Т4 в Т3.
b) Наситен разтвор на калиев йодид, 5-10 капки перорално 2 пъти на ден, или натриев йодид, 1-2 g/ден IV блокира секрецията на тиреоидни хормони.
c) Дексаметазон 1–2 mg на всеки 6 часа намалява серумните нива на Т3.
d) Пропранололът трябва да се използва с повишено внимание. Факт е, че при сърдечна недостатъчност с високосърдечен дебит, често наблюдаван на фона на тиреотоксична криза, компенсаторна тахикардия. Дневната доза е 2 mg/kg (може да се увеличи до 4-6 mg/kg).
e) При хипертермия се използват студени обвивки, а при дехидратация се използват интравенозни течности.
Ж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, "Практика", 1997 г