ТОПИКАЛНА ДИАГНОСТИКА НА ПОВРЕЖДЕНИЯ НА ЛИЦЕВИЯ НЕРВ Локална диагностика на поражения на лицевия нерв

Локалната диагноза на лезиите на лицевия нерв се основава на структурните характеристики на лицевия нерв на различни нива. Известно е, че основната маса на ствола на лицевия нерв е изградена от двигателни влакна, с които лицевият нерв захранва лицевите мускули, както и m.

топикална
Ориз. 7. Лицев нерв с неговите клонове и придружаващите ги парасимпатикови и сетивни влакна (според McGqwern и FitzHugh, както и Boer и Gardner).

1 - nucleus saliyatorius superior;

2 - tractus solitarius;

3 - вътрешен слухов канал;

4 - ядрото на лицевия нерв;

6 - п. petrosus майор;

7 - тригеминален нерв;

8 - слъзна жлеза;

9 - п. petrosus profundus;

10 гр. pterygopalatinum;

11 - към жлезите на носната кухина и небцето (моторни влакна за m. levator veli palatini);

12 - n. stapedius;

13 - анастомозен клон към п. petrosus minor;

14 - хорда тимпани;

15 - стиломастоиден отвор;

16 - п. lingualis;

17 - ж. подчелюстна;

18 - субмандибуларна слюнчена жлеза;

19 - сублингвална слюнчена жлеза.

Моторни влакна (A); парасимпатикови (секреторни) влакна (5); вкусови фибри (B).

На основата на мозъка междинният се слива с основния ствол на лицевия нерв: нерв Wrisberg, който съдържа в състава си слюнчени, вкусови, слъзни, парасимпатикови, вазомоторни влакна и влакна, които инервират потните жлези на лицето.

През целия фалопиев канал от ствола на лицевия нерв се отклоняват 3 клона, които са от особено значение за локалната диагностика: 1) n.petrosus superficialis major, който пренася слъзните влакна дослъзна жлеза; 2) n.stapedius, който инервира мускула на стремето; 3) chorda tympani, която осигурява вкусови усещания в предните 2/3 на езика и включва еферентни секреторни влакна към сублингвалните и субмандибуларните слюнчени жлези.

Ниво на увреждане на лицевия нервСимптомокомплекс
1. Дистално от началото на тимпаничната струна в мастоидната част на фалопиевия каналМоторна парализа на всички мускули от страната на заболяването на лицевия нерв. Нарушаване на изпотяването и общата чувствителност
2. Раздел на лицевия нерв между мястото на закрепване на тимпаничната струна към ствола на лицевия нерв и произхода на n. stapediusПълна двигателна парализа. Нарушаване на вкусовата чувствителност в предните 2/3 на езика, намалено сълзене
3. Областта между началото на n.stapedius и коляновия валМоторна парализа на мускулите на лицето. Липса на вкусови усещания в предните 2/3 на езика, намалено сълзене, загуба на слуха
4. Област на коленетеМоторна парализа на мускулите на лицето. Липса на вкусови усещания отпред. 2/3 език, намалено слюноотделяне, увреждане на слуха, рефлекторно сълзене, понякога вестибуларни нарушения
5. Участък на лицевия нерв над геникуларния възел във вътрешния слухов канал (интракалкуларен участък по Erb)Същото като в точка 4, но без да се нарушава вкусовата чувствителност. Изчезване на рефлексно и афективно сълзене

Ето най-често срещаната схема на локалната диагноза на Erb, която характеризира основните комплекси от симптоми на лезии на лицевия нерв на различни нива.

Схемите за локална диагностика на заболяванията на лицевия нерв играят значителна роля вопределяне на нивото на увреждане, но в някои случаи, дори и с тяхна помощ, е много трудно да се определи локализацията на мястото на увреждане на лицевия нерв.

Локализация на парализаПарализа на долния клон на лицевия нервПарализа на горния клон на лицевия нервразкъсване на влакнаВкус на фибриСлюнчени влакнаКорнеален рефлексн. стапедиусАфективни експресивни двигателни умения (лицеви)
Поставете aКросоувър +—нннннн
Място bсъщата страна +O—Същата страна +нннПp (desacusis)П
Поставете всъщата страна +същата страна +ПнППp (desacusis)П
Поставете g++нПППp (desacusis)П
място d++нПППП
Поставете e++нннПнП

N - нормално, o - предимно в комбинация с парализа на абдуценсния нерв, P - парализа.

Известни трудности могат да възникнат и при диференциалната диагноза между централната (супрануклеарна) и периферната парализа на лицевия нерв. Класическата разлика между периферната лицева парализа и централната се основава на състоянието на фронталната група лицеви мускули: m. frontalis, горната част на m. orbicularis oculi и m. corrugator supercilii.

Ако тяхната функция остава непокътната при липса на подвижност в други лицеви мускули, това означаваконтралатерална централна локализация на лезията. В тези случаи най-често говорим за кръвоизлив във вътрешната капсула, докато обикновено на страната на частична парализа на долния клон на лицевия нерв се отбелязва слабост на ръката и крака. Феноменът на Бел липсва, вкусовата чувствителност в предните 2/3 на езика, слъзната секреция и слюноотделянето не са нарушени.

По отношение на диференциалната диагноза между централната и периферната парализа на лицевия нерв може да бъде полезна следната схема (Таблица 1), заимствана от нас от Miehlke (фиг. 8).

нерв
Ориз. 8. Схема на локална диагностика на парализа на лицевия нерв

3 - вкусови влакна;

4 - слюнчени влакна;

5 - челен клон;

6 - лицеви клони.

Буквени обозначения вижте таблицата. 1.

За същата цел считаме за уместно да представим диференциално-диагностичната таблица на Tschiassny (Таблица 2), която включва 8 нива на увреждане на лицевия нерв.

НивоДвижение на горната част на лицетоФеномен БелЕмоционални движенияРефлекс на миганеРефлекс m. стапедиусДвижение m. orbicularis orisлакримациявкусДеформация на брадичката с отворена уста
СупрануклеарнидаНедадададададада
ЯдренаНедаНеНеНе»»»»
Супрагеникуларна»»»»»НеНе»»
Трансгенен»»»»»»»Не»
Супрастапедиален»»»»»да»»
Инфрастапедиален»»»»да»»»»
инфрахордален»»»»»»»да
инфрафораминален»»»»»»Не

Въпреки това, според Miehlke, ако използвате само горните схеми за диференциална диагноза между централна и периферна парализа на лицевия нерв, тогава на практика е лесно да изпаднете в грешка.

Фактът, че електрическата възбудимост при централната парализа на лицевия нерв, за разлика от ядрените лезии и чисто периферната парализа, не е нарушена, е извън съмнение. Централният път на лицевия нерв, както знаете, пресича в моста над пирамидалния път, следователно, ако пътят на лицевия нерв е повреден между неговото пресичане и навлизане в ядрото, възниква хемиплегия алтернанс фациалис (парализа на Millyar-Gubler), т.е. парализа на лицевия нерв от страната на патологичния фокус с контралатерална парализа на крайниците. Парализата на лицевия нерв в този случай е дегенеративна по природа, дори ако ядрото или корените на лицевия нерв също са повредени.

Фокусът в областта на ядрото на лицевия нерв или нервния път през моста дава същата картина като при периферна парализа на лицевия нерв. Поради непосредствената близост до други черепни нерви, особено отвличащите, рядко има лезия на последния нерв (hemiplegia abducentofaclalis - парализа на Фовил), а пролапсът в областта на други ядра и пътища на моста също не е рядкост.

Слъзна и слюнчена секреция, както и вкусови усещания върхупредните 2/3 от езика, не се нарушава поради факта, че влакната на междинния нерв се присъединяват към лицевия нерв в основата на мозъка.

Могат да възникнат значителни затруднения при диференциалната диагноза между ядрена лезия (полиомиелит) и лезия на лицевия нерв в подлежащите участъци. Това се отнася преди всичко за парализата на лицевия нерв в детството, особено често по време на огнища на полиомиелит. Този въпрос се изучава от К. Г. Умански, М. А. Вашченко, Л. М. Попова, Д. К. Лунев и др.

Обръщаме голямо внимание на диагностиката на супрануклеарни и ядрени лезии на лицевия нерв, базирани на горните теоретични принципи. Въпреки това, при разработването на хирургични интервенции на лицевия нерв, от първостепенно значение е да се определи нивото на увреждане на нерва по протежение на фалопиевия канал. Установяването на правилната локална диагноза не само дава възможност да се вземе решение за целесъобразността на хирургическата интервенция на лицевия нерв, но също така предопределя избора на най-рационалния подход към лицевия нерв в различни части на темпоралната кост.

Нивото на увреждане на лицевия нерв се определя въз основа на отчитане на етиологични и патогенетични фактори, както и задълбочен неврологичен преглед. Препоръчително е да се използват допълнителни обективни методи за изследване на вкуса, рефлексна лакримация, електродиагностика, изследване на реакцията на темпоралните артерии, радиометрично определяне на функцията на слюнчените жлези с йоден изотоп, хистамин-конюнктивален тест на Remka, слух и вестибуларен апарат.

Обръщайки се към представянето на данните, получени от нашите пациенти с помощта на горните методи, считаме за необходимо да подчертаем, че по-голямата част от чуждестранните отохирурзи, участващи винтраканална хирургия на лицевия нерв, за целите на локалната диагностика се използват само изследвания на вкуса и лакримацията.

Нашите изследвания обаче ни убеждават, че използването на редица методи, по-специално радиометрично изследване на функцията на слюнчените жлези, реакцията на темпоралните артерии и особено изследването на слуха и вестибуларния апарат, е от съществено значение за правилната диагноза на мястото на увреждане на лицевия нерв.