Травми на медиастинума и остър медиастинит
БЕЛОБЪЛГАРСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ
ОБОБЩЕНИЕ ПО ТЕМАТА:
"Наранявания на медиастинума и остър медиастинит"
Медиастинумът (медиастинум - от къснолатински mediumintestinum - средна вътрешност) е комплекс от органи, разположени в гръдната кухина между лявата и дясната медиастинална плевра - отстрани, задната повърхност на гръдната кост - отпред, гръдния отдел на гръбначния стълб и шийките на ребрата - отзад. Ограничава се от горния отвор на гръдния кош отгоре и диафрагмата отдолу и се простира отпред от югуларния изрез до мечовидния процес и отзад от I до XI на гръдните прешлени.
По-горе медиастинумът без ясни граници преминава в цервикалната област. За удобство при определяне на локализацията на различни лезии и избор на рационален хирургичен подход, в съответствие с Парижката анатомична номенклатура (PNA), се разграничават четири отдела на медиастинума: горен, преден, среден и заден. Горният медиастинум е разположен над условната линия от кръстовището на дръжката с тялото на гръдната кост до IV гръден прешлен. Съдържа тимусната жлеза при деца или нейните останки при възрастни, горната част на горната куха вена, брахиоцефалната вена, аортната дъга на нейните клони (брахиоцефалния ствол, лявата обща каротидна и субклавиална артерия), проксималната трахея и хранопровода, частично гръдния лимфен канал, лимфни възли, фибри.
Две други изкривени вертикални линии на предната и задната повърхност на перикарда разделят долната част на медиастинума на предна, средна и задна. В предния медиастинум има мастна тъкан, вътрешни гръдни съдове, лимфни възли. Средният медиастинум съдържа перикарда, сърцето, интраперикардасегменти от големи съдове, трахеална бифуркация и главни бронхи, диафрагмални нерви, лимфни възли. Задният медиастинум съдържа хранопровода, гръдната низходяща аорта, гръдния лимфен канал, блуждаещите нерви, лимфните възли и мастната тъкан.
Трябва да се отбележи, че много лезии от шията могат да се разпространят до горния медиастинум, а също и от горния медиастинум до предните или задните части на долния.
Медиастинума може да участва в различни патологични процеси от първичен или вторичен характер. Те включват: малформации, лезии, възпалителни заболявания, тумори и кисти. Малформациите на медиастиналните органи се отнасят предимно до аортата, сърцето и хранопровода. Дефектите на предната медиастинална плевра с комуникация на дясната и лявата плеврална кухина са изключително редки при хората.
Увреждането на медиастинума може да бъде затворено и отворено.
Затвореноувреждане на медиастинума и неговите органи може да възникне със силно натъртване и компресия на гръдния кош, фрактура на гръдната кост, понякога в комбинация с обща контузия на гръдния кош. В този случай са възможни сърдечна контузия, разкъсване на аортата и нейните клонове, трахея, бронхи и хранопровод, кръвоизлив във влакното, проникване на въздух и инфекция в медиастинума (с разкъсване на бронхите и хранопровода). Кръвоизливът и емфиземът възникват най-често едновременно. Бързо и животозастрашаващо нарушение на жизнените функции може да бъде причинено от компресия на трахеята, бронхите, горната празна вена, хранопровода, поглъщане на органи и тъкани на медиастинума с кръв, образуване на обширни хематоми, загуба на кръв, пневмо- и хемоторакс с възможно изместване на медиастинума. Изместването на медиастинума може да причини хипоксемия, намалено венозно връщане, водещо до нисък сърдечен дебит, тахикардия,аритмии и хипотония.
Откритинаранявания (рани) на медиастинума и неговите органи се наблюдават при проникващи наранявания на гръдния кош и при торакоабдоминални рани. Обикновено такива наранявания включват увреждане на медиастиналните органи (аорта и нейните клонове, сърце, трахея и бронхи, вени, хранопровод, гръдни лимфни канали, вагусови нерви). Клиничните прояви зависят от естеството на раняващото оръжие, локализацията на раната, увреждането на определени органи на медиастинума и произтичащите от това усложнения.
Необходимостта от хирургическа интервенция възниква, когато има съмнение за увреждане на жизненоважни органи, продължаващо кървене или при увеличаване на синдрома на компресия с рязко нарушение на функцията на компресираните органи.
В резултат на увреждане и някои заболявания на медиастиналните органи могат да възникнат животозастрашаващи състояния: медиастинален и интерстициален белодробен емфизем, медиастинално изместване, травматична асфиксия, медиастинален кръвоизлив, хемоторакс.
Медиастиналениинтерстициален белодробен емфиземе резултат от разпространението на въздух през дефекти в дихателните пътища или хранопровода в рехавата тъкан на медиастинума и интерстициалната тъкан на белия дроб. Поради вероятното увреждане на листата на медиастиналната плевра е възможен пневмоторакс, включително напрежение.
При изразено разпространение на въздуха в белодробния интерстициум възниква реактивен оток на последния с нарушение на дифузионния капацитет на белите дробове и проходимостта на малките бронхи, с натиск върху вените на белите дробове и медиастинума, нарушение на венозното връщане на кръвта към сърцето, което води до увеличаване на газообмена и хемодинамични нарушения.
Има бързо нарастващ емфизем на шията, югуларния прорез, лицето, както и гърдите, корема и горната часткрайници, проявяващи се със силно подуване и крепитус, както и тежък задух, цианоза и подуване на шията.
На рентгенография на гръдния кош се определя разширяването на сянката на медиастинума и натрупването на въздух в него с възможно разпространение към шията, гърдите и понякога горните крайници.
При нарастващ и тежък медиастинален емфизем е необходима спешна операция - инцизионна декомпресия на дълбоки паратрахеални пространства чрез цервикална медиастинотомия от малък разрез в югуларната ямка и дренаж на медиастинума. Може да бъде показана трахеотомия. При масивно разкъсване на бронхите, трахеята или хранопровода е необходимо да се възстанови целостта им чрез зашиване.
Травматичната асфиксияе състояние в резултат на внезапно внезапно повишаване на налягането в горната празна вена поради компресия на гръдния кош. Поради тежка и продължителна компресия на гръдния кош и корема, кръвотокът в системата на горната празна вена и колатералите е блокиран и в този басейн възниква персистираща венозна хипертония. Повишено венозно вътречерепно налягане, последвано от развитие на мозъчен оток (главен и гръбначен) и петехиални кръвоизливи в кожата и подкожната тъкан на лицето, шията, горната част на гърдите и конюнктивата. В резултат на това се появява така нареченатаекхимотична маскаи кожата на горната половина на торса и ръцете придобива относително устойчив тъмночервен или лилав цвят. Най-голяма опасност представлява кръвоизливът в тъканите на главния и гръбначния мозък, който клинично се проявява с възбуда, объркване, конвулсии, в тежки случаи - безсъзнание и параплегия. Поради цереброспинални и други свързани наранявания, смъртността остава доста високаВисоко. Трябва да се обърне голямо внимание на навременната диагностика на увреждане на жизненоважни органи на медиастинума (контузия на сърцето, разкъсване на аортата и нейните клонове, трахея, бронхи, хемопневмоторакс, разкъсване на хранопровода и диафрагмата).Кръвоизливв медиастинума възниква при отворени и затворени наранявания, дължащи се на увреждане на артериите, включително аортата или вените, както и руптурирани аневризми на гръдната аорта, след сърдечни и съдови операции, с гноен медиастинит, дължащ се на арозия на големи съдове и, по-рядко, с първични тумори и кисти на медиастинума, хеморагична диатеза и лошо контролирана антикоагулантна терапия.
При масивен медиастинален хематом може да възникне медиастинална тампонада, която клинично се проявява със задух, цианоза, разширяване на вените на шията, понижаване на кръвното налягане и разпространение на шията. Синдромът на венозна конгестия не настъпва толкова бързо, колкото при сърдечна тампонада, тъй като медиастинумът е в състояние да съдържа относително голямо количество кръв, преди да настъпи компресия на горната празна вена и нейните притоци. На рентгенографията на гръдния кош се определя разширяването на медиастиналната сянка или увеличаването на нейната ширина през първите часове след приемането на пациента. Може да има отклонение на трахеята, хранопровода, притискане на левия главен бронх и хранопровода. CT помага да се изясни диагнозата.
Хирургичното лечение за елиминиране на източника на кървене и отстраняване на хематома, причинил компресията, трябва да бъде спешно.
Изместване на медиастинума.Медиастинумът може да бъде изместен: 1) към незасегнатата страна поради натрупването на въздух в плевралната кухина по време на напрегнат пневмоторакс, кръв, лимфа, гной по време на плеврален емпием и др., Както и от органите на горния етаж на коремната кухина, които обикновено се изместват в лявата плеврална кухина при разкъсванеили отпускане на диафрагмата; 2) на засегнатата страна поради белодробна ателектаза, пневмофиброза, цироза или след пневмонектомия; 3) при отворен пневмоторакс се наблюдава парадоксално изместване на медиастинума по време на респираторни екскурзии. Нарушение на жизнените функции може да възникне поради компресия на белите дробове, трахеята, горната празна вена, нарушена вентилация, намалено венозно връщане, нисък сърдечен дебит, хипоксемия и хипоксия, тахикардия, артериална хипотония.