Туберкулоза, актуални проблеми на лечението
Актуални въпроси на лечението и профилактиката на туберкулозата.
В момента, според СЗО, една трета от населението на света е заразено
туберкулоза. През 1995 г. имаше 9 милиона нови случая по света
заболявания, като 75% от тях са в най-трудоспособната част
население (15-50 години). Туберкулозата отнема повече животи от всяка друга
инфекция. От всички смъртни случаи, които биха могли да бъдат избегнати, 25% са
проблемът „световна опасност“.
В България има изключително тежка ситуация със заболеваемостта от туберкулоза.
За периода от 1991 до 1995г. Заболеваемостта се е увеличила със 70%, смъртността
от него през 1995 г. възлиза на 15,4 на 100 000 души население и е най-
висок процент в Европа.
За повишаване на заболеваемостта и смъртността на населението от туберкулоза и
влошаване на стандарта на живот навсякъде, влошаване на храненето на населението,
увеличаване на броя на хората, страдащи от алкохолизъм и наркомания. Високо
инфекция и податливост към туберкулоза сред мигранти, бежанци, бездомни хора.
Епидемиологичната обстановка по туберкулоза се утежнява и от контингенти
ITU, заболеваемостта от туберкулоза, при която за 1991-1995 г. увеличен с
65,6% и надвишава заболеваемостта от туберкулоза сред възрастното население на България през 1995 г.
идентифицирани пациенти: в Москва през 1995 г., в сравнение с 1988 г., специфичните
- от 1,5 до 3,5%, служители - от 8 до 12% поради младите жени.
От особена епидемиологична опасност е високото разпространение
лекарствена резистентност на Mycobacterium tuberculosis.
институции и начини за откриване на туберкулоза. Бактериоскопия на храчки в комбинация
с диагностична флуорография е първатанеобходимо и ефективно
стъпка в диагностиката на туберкулозата. Окончателната диагноза трябва
проведено в туберкулозно заведение. Диагностика на туберкулоза
все още запазва стойността си.
При подобряване на епидемиологичната обстановка и намаляване на смъртността от
туберкулоза, химиотерапията играе важна роля. През 1991 г. СЗО приема
резолюция, подчертаваща важността на излекуването на всеки пациент
туберкулоза. През 1993 г. е разработена Глобалната програма на СЗО за борба с туберкулозата,
в който на всички държави се препоръчва да включат в националните си програми
лечение по стандартна технология: интензивно краткосрочно
курсове химиотерапия за новодиагностицирани пациенти и 4-5 лекарства за
пациенти с рецидивираща туберкулоза. Лечението включва две фази: интензивна,
което се провежда в болница, а фазата на продължаване на лечението в
извънболнична обстановка. Нов подход към лечението на туберкулозата е
намаляване на продължителността на лечението поради интензифицирането му в началото
Общи принципи на лечение.
Понастоящем е възможно да се постигне излекуване на огромното мнозинство
пациенти, особено новодиагностицирани. За да се постигне клинична
анатомично лечение, е необходимо да се приложи комплекс от методи, докато много
важно е да се спазват основните принципи на лечение. Те са както следва:
1. Лечението трябва да бъде ранно или поне навременно.
2. Лечението трябва да е продължително, т.к. все още не е успял
да се разработят методи, които биха позволили да се постигне излекуване при
кратко време. При успешно лечение пациентът се възстановява средно
1 година следначало на терапията.
3. Необходима е приемственост в лечението, свързана с необходимостта от него
продължително задържане. Почти всеки пациент трябва да се подложи
лечение в няколко лечебни заведения:
А. лечение в диспансер през периода
b. болнично и санаториално лечение;
V. амбулаторно лечение по време на
първите години на наблюдение при противотуберкулозна терапия
4. Лечението трябва да бъде изчерпателно. Комплексът от терапевтични методи включва
На първо място, химиотерапията е основният метод за лечение на пациенти с туберкулоза.
На второ място са патогенетичните лекарствени методи, използвани с
цел нормализиране на нарушените функции на макроорганизма: намаляване на степента
тежест на възпалителната реакция, стимулиране на лечебните процеси,
елиминиране на метаболитни нарушения. За провеждане на патогенетична терапия
използват се различни средства, предимно противовъзпалителни. На тях
включват кортикостероиди и редица други лекарства. Втората група -
лекарства, стимулиращи възстановителните процеси (туберкулин, BCG, лидаза,
пирогенал и др.). Третата група средства е насочена към премахване на обмена
нарушения: провеждайте витаминна терапия, т.к. във връзка с химиотерапия
влошени нарушения на витаминния баланс, има клиника
хиповитаминоза. В допълнение към витамините, анаболните хормони са широко използвани.
и други лекарства, които допринасят за нормализиране на метаболизма
процеси. Четвъртата група лекарства са имуномодулатори
(тактивин, тималин, рибомунил и др.) - средства, които елиминират
имунологични нарушения и стимулиращи функции на макрофагите. И накрая, да
патогенетични средства са тези, които елиминират различнифункционален
нарушения (дихателни нарушения, сърдечна, бъбречна, чернодробна функция и др.).
Комплексът от методи за лечение на туберкулоза включва и колапсотерапия, т.е.
терапевтичен пневмоторакс и пневмоперитонеум. В момента се използва
много редки и при относително ограничена група пациенти. Тя е използвана
като допълнение към химиотерапията с възможна неефективност:
лекарствена резистентност, пълна непоносимост към лекарството със специални
обстоятелства (например по време на бременност). Колапсната терапия може
прилагайте за спиране на хемоптиза, ако друг метод не работи.
И накрая, последната група методи са хирургичните интервенции, които
произвеждат само по съответните показания. Трябва да се подчертае
значението на тези методи при някои, особено хронични деструктивни
форми на туберкулоза, емпием и др.
При лечение на болен от туберкулоза, хигиенни и диетични
режим. Начинът на живот и диетата играят много важна роля в процеса
лек. И е погрешно да се мисли, че е възможно да се излекува болен от туберкулоза
само с помощта на лекарства и патогенетични средства.
Един от най-важните проблеми е въпросът дали
хоспитализация на пациента. В чужбина те се извършват предимно амбулаторно
лечение. 9-ият експертен доклад на СЗО за туберкулозата препоръчва
лечение само на амбулаторна база. В нашата страна
счита се, че стационарното и извънболничното лечение не се противопоставят
един от друг, но са етапи от дълъг процес на лечение на пациентите.
Основни принципи на химиотерапията.
Терапевтичният ефект на химиотерапията се дължи наантибактериално
действието на химикалите върху Mycobacterium tuberculosis. Той свикна
Всичко зависи от бактериостатичната активност на лекарствата. Най-високата
той е с изониазид, който в момента е основният
химиотерапевтично средство за лечение на пациенти с туберкулоза, особено
първо открит. Второто място в бактериостатичната активност е заето от
рифампицин, други лекарства са подредени, както следва:
стрептомицин, канамицин, пиразинамид, етионамид, етамбутол, флоримицин,
От голямо значение е правилният избор на лекарства и тяхното използване в
оптимална дневна доза.
Дневната доза може да се приложи наведнъж или да се раздели на няколко
(PASK, тиоацетазон, пиразинамид). Дневната доза от лекарства като напр
етионамид и циклосерин се прилагат предимно на части - 2-3 пъти на ден поради
тяхната токсичност. Някои лекарства (изониазид, рифампицин, стрептомицин,
канамицин, етамбутол, виомицин) се използват веднъж дневно. При
това създава висока концентрация на лекарството в кръвния серум.
Индивидуалните лекарства могат да се прилагат не само вътре и интрамускулно, но и
интравенозно капково или струйно. Възможни ендобронхиални инфузии,
аерозолно вдишване, ректално приложение под формата на клизми, супозитории.
Ефективността на химиотерапията зависи до голяма степен от нейната продължителност. Сега
продължителността на химиотерапията постепенно се увеличава до 9-12 месеца. В момента
време научно обоснована е и възможността за краткосрочно (6 месеца)
В съответствие с Насоките за национални програми за
1. Пациенти с новодиагностицирана белодробна туберкулоза с положителен
резултат от изследванетоза микобактерии и новодиагностицирани пациенти с
тежки форми на туберкулоза.
2. Пациенти с рецидиви на заболяването и такива, които не получават лечение на първия етап
1. Пациенти с белодробна туберкулоза с ограничени лезии, с
отрицателни цитонамазки от храчки, пациенти с извънбелодробна туберкулоза.
3. Болни от хронична туберкулоза.
По време на цялото лечение пациентите получават химиотерапия ежедневно, особено
на първите етапи, тогава можете да приложите метода на прекъсване (2 или дори
Вече е добре известно, че трябва да се прилага химиотерапия
комбинация от химиотерапевтични лекарства, употребата на първото лекарство е неприемлива. При
рационална комбинация от лекарства, е възможно да се потенцират
Обичайно е целият период на химиотерапия да се разделя на два етапа. На 1-ви извършват
интензивно лечение за потискане на възпроизводството на бактериалната популация,
намалете количеството му. 2-ри етап - фазата на последващи грижи, нейната цел е
въздействие върху останалата част от населението, предимно устойчиво
Интензивността на химиотерапията се постига чрез комбинация от поне 3
лекарства, понякога - 4 и повече. Интензитетът може да бъде осигурен
интравенозно приложение, увеличаване на дозата на изониазид до 15 mg / kg.
Започвайки лечението, в първите дни се предписват малки дози, а след това бързо
ги увеличи до оптимални, терапевтични.
Проявите на страничните ефекти на туберкулостатиците могат да бъдат различни.
По-често те се наблюдават при използване на етионамид, флоримицин,
циклосерин, стрептомицин, канамицин. Сериозна опасност е
хематологични реакции, особено агранулоцитоза. Може да има тежки
чернодробна дисфункция, остра бъбречна недостатъчност (рифампицин),токсичен ефект на 8-ми
двойка черепни нерви (стрептомицин, канамицин), анафилактичен шок и др.
В зависимост от метода на производство, синтетични
противотуберкулозни лекарства и антибиотици. Тези средства се наричат
лекарства за химиотерапия. Те имат способността да потискат размножаването на мико-
туберкулозни бактерии, а някои от тях имат бактерициден ефект.
Според антибактериалната активност основните химиотерапевтични лекарства се разделят на 3
1. изониазид и рифампицин
2. стрептомицин, канамицин, флоримицин, етамбутол, етионамид, пиразинамид.
Изониазид (тубазид) - средната дневна доза за възрастен е 600 mg,
има най-изразен, строго специфичен ефект върху микобактериите
туберкулоза, следователно е основното противотуберкулозно лекарство.
Произвежда се под формата на таблетки, прах, готов 10% разтвор в ампули.
Прилага се през целия период на лечение. При непоносимост
се предписва фтивазид - лекарство от същата група.
Рифампицин - дневна доза за възрастни 600 мг, също има
изразено антибактериално действие, заедно с микобактериите потиска
активност на грам-положителната флора. Изписват се капсули Рифампицин
с тежки форми на туберкулоза.
Стрептомицин (дневна доза 1 ml) - има изразен ефект върху
нарастваща бактериална популация. Използва се в началото на лечението
в рамките на 2-3 месеца. или повече дневно или 2 пъти седмично интрамускулно или
под формата на аерозол.
Канамицинът е широкоспектърен антибиотик. Приложимо за
резистентност или непоносимост към стрептомицин.
Етамбутол (дневна доза от 25 mg / kg телесно тегло) - имаспецифичен
ефект върху Mycobacterium tuberculosis. Използва се перорално всеки ден на 2-ри
Етионамид (дневна доза 1 ml) – оказва специфично действие върху
причинител на туберкулозата. Прилага се ежедневно вътре.
Протионамидът е хомолог на етионамида, използван за бедните му
Пиразинамид (1-2 g на ден) - за разлика от други лекарства, има
антибактериално действие върху Mycobacterium tuberculosis в кисела среда,
казеозни маси. Прилага се ежедневно.
PAS (дневна доза 6-12 g) - лекарство с леки
антибактериални свойства. Може да се използва само в комбинация с повече
силни антибактериални средства дневно перорално или интравенозно (3%