Тумори и кисти на медиастинума
 |  |  |
Има и тумори, които се развиват от ретикуларната тъкан на лимфните възли на медиастинума (лимфосаркоми, ретикулосаркоми, лимфогрануломатоза), тимоми - тимоми (лимфоидни, епителни, смесени).
В допълнение, медиастиналните тумори възникват в резултат на нарушена ембриогенеза (дермоидни кисти и тератоми, медиастинални семиноми, хорионепителиом, интраторакална гуша).
Медиастиналните кисти се делят на
- истински (целомични кисти и дивертикули на перикарда, бронхогенни и ентерогенни кисти),
- развиващи се в резултат на нарушения на ембриогенезата, паразитни (ехинококови).
Значително разнообразие от тумори и кисти на медиастинума, подобна клинична картина на заболяването определят сложността на диагностиката и диференциалната диагноза на тези неоплазми. За да се опрости диагностичното търсене, е необходимо да се вземе предвид най-честата локализация на различни тумори и медиастинални кисти.
Най-честата локализация на тумори и кисти на медиастинума са дадени в табл. 3.
Таблица 3. Локализация на тумори и кисти на медиастинума
Тимоми, ретростернална гуша, лимфоми
Тимоми, дермоидни кисти, мезенхимни тумори
Перикардни кисти, бронхогенни кисти, лимфоми
Неврогенни тумори, ентерогенни кисти
Клинични: В ранните стадии на развитие туморите и кистите на медиастинума са асимптоматични и могат да бъдат открити само по време на превантивна рентгенова снимка на гръдния кош. До 40% от туморите на медиастинума са асимптоматични към момента на откриване. При 60% от пациентите се отбелязват болка в гърдите, затруднено дишане, инфекциозни заболявания на дихателните пътища. При компресиране на симпатиковия нервен ствол се появява симптомът на Horner; туморната компресия на рецидивиращия нерв причинява дрезгав глас; компресията на сърцето се проявява с болка в лявата страна на гръдния кош, нарушения на сърдечния ритъм. Неврогенните тумори, нарастващи като пясъчен часовник (когато част от тумора е разположена в лумена на гръбначния канал), причиняват компресия на гръбначния мозък, което се проявява чрез нарушения на различни видове чувствителност, пареза, парализа, дисфункция на тазовите органи.
При значително компресиране на лумена на горната празна вена от неоплазми на медиастинума се развива характерен симптомен комплекс "синдром на горната празна вена". В 93% от случаите причината за синдрома са злокачествени тумори на белите дробове и медиастинума, в 7% - доброкачествени. Клинично отбелязан оток и цианоза на лицето, шията, ръцете, горната част на торса. Поради повишаване на налягането и разкъсване на стените на изтънените съответни малки вени често се появяват назални, езофагеални и трахеобронхиални кръвоизливи. Характерни са също главоболие, объркване, халюцинации. Основният диагностичен метод е горна кавография. За изясняване на етиологията на синдрома на горната празна вена се използва полипозиционна рентгенография на гръдния кош, бронхоскопия, медиастиноскопия и компютърна томография.
В допълнение към симптомите, причинени от натиска на тумора или неговото покълване в съседнитеобразувания, може да има симптоми в зависимост от структурата на самата неоплазма. При тумори на тимуса симптомите на миастения често са на първо място. Някои групи тумори причиняват различни хормонални нарушения. И така, артериалната хипертония е характерна за ганглионевромите, а синдромът на Кушинг може да се развие с тимоми. Злокачествените тумори на медиастинума имат кратък асимптоматичен период на развитие, бързо се увеличават по размер, метастазират, дават симптоми на компресия на медиастиналните органи, често има излив в плевралните кухини и е характерно повишаване на телесната температура.
Методи за изследване и диагностика на тумори и кисти на медиастинума
Основният диагностичен метод екомплексно рентгеново изследване (флуороскопия, полипозиционна рентгенография, томография). Понякога вече характерната локализация, форма, размер на тумора, като се вземат предвид пола, възрастта на пациента и характеристиките на анамнезата, позволяват да се постави правилната диагноза. В повечето случаикомпютърната томография (фиг. 29) помага да се изясни локализацията на медиастиналния тумор, връзката му с околните органи. Позволява да се получи изображение на напречен разрез на гръдния кош на всяко ниво.
Фиг. 29. Компютърна томограма. Неврином на задния медиастинум (посочен със стрелка).
Ако има затруднения при оценката на данните от компютърната томография, липсата на възможности за нейното прилагане, необходимостта от получаване на биопсичен материал за изясняване на естеството на патологичния процес, е показано използването на специални методи за изследване. Тези методи могат да бъдат разделени на две групи в зависимост от целите, които преследват.
За уточняване на локализацията, размера, контуритеобразование, връзката му със съседните органи на медиастинума могат да се приложат следните методи.
Пневмомедиастинографията е рентгеново изследване на медиастинума след въвеждане на газ в него. В зависимост от местоположението на тумора, газът се инжектира през кожна пункция над югуларния изрез на гръдната кост, под мечовидния израстък или парастернално, така че краят на иглата да не навлиза в тумора и да не е близо до него. Първоначално газът се разпространява през тъканта на предния медиастинум, след 45-60 минути прониква и в задния медиастинум. На фона на инжектирания газ, туморът е добре контуриран, може да се открие адхезията му към съдовете или тяхната деформация поради покълването на тумора.
От страната на лезията се прилага изкуствен пневмоторакс - въвеждането на газ в плевралната кухина. След колапса на белия дроб става възможно разграничаването на тумора от туморите и кистите на медиастинума чрез радиография.
Ангиографията е контрастно изследване на сърцето, големите артериални и венозни стволове. Ангиографията позволява да се изключат аневризми на сърцето и големите съдове, да се идентифицира компресията на горната празна вена.
За получаване на биопсичен материал и поставяне на окончателна диагноза могат да се използват следните методи на изследване, извършвани в операционна зала.
Трансбронхиалната пункция най-често се използва за биопсия на лимфни възли, които причиняват компресия на бронха. Под контрола на фибробронхоскоп се определя мястото на притискане на бронха и се извършва пункция на патологичното образувание.
Торакоскопията ви позволява да изследвате плевралната кухина, да вземете биопсия от лимфните възли на медиастинума или тумор, разположен директно под медиастиналната плевра.
При тумори се използва трансторакална аспирационна биопсиямедиастинум, разположен в непосредствена близост до гръдната стена.
Медиастиноскопия - чрез малък кожен разрез над дръжката на гръдната кост се разкрива трахеята, по хода й с пръст тъпо се прави канал в предния медиастинум за въвеждане на ригидна оптична система. Медиастиноскопията ви позволява да вземете биопсия от лимфните възли на медиастинума. Ефективността на този метод достига 80%.
Парастернална медиастинотомия - прави се разрез с дължина 5-7 cm успоредно на ръба на гръдната кост, пресича се хрущялът на едното ребро, тъпо се изолира тумор или лимфен възел на предния медиастинум за морфологично изследване. Парастерналната медиастинотомия е показана при наличие на тумор или увреждане на лимфните възли на предния медиастинум.
Хирургични заболявания. Кузин М. И., Шкроб О. С. и др., 1986 г