Тунелни синдроми
Тунелни синдроми (синоними: компресионно-исхемична невропатия, тунелна невропатия, захващаща невропатия) - синдроми на увреждане на нервите (невропатия) поради локално притискане в патологично променени мускулни, фиброзни или костни канали (тунели), през които преминават нервните стволове. Локална компресия на нервните стволове и свързаната с нея исхемия се появяват, когато каналите, през които преминава нервът, са тесни, общи (ревматизъм, бруцелоза и др.) И локални заболявания, които увеличават обема на периневралните тъкани; поради професионални увреждания на нервните стволове, с хормонално-ендокринни и метаболитни нарушения (бременност, менопауза, хипотиреоидизъм, акромегалия, захарен диабет и др.); физическо претоварване, водещо до удебеляване, оток и разпадане на тъканите около нерва.
Тунелните синдроми представляват приблизително 1/3 от заболяванията на периферната нервна система. Условно се разделят на няколко групи: невропатия на черепномозъчните нерви, невропатия на нервите на шията и раменния пояс, ръцете, тазовия пояс и краката. Най-честата форма на тунелен синдром от първата група е невропатия на лицевия нерв (идиопатична парализа на Бел), която се развива на фона на ангиоспазъм в басейна на стиломастоидната артерия, исхемично-хипоксичен оток, подуване на периневралните тъкани, последвано от компресия на лицевия нерв във фалопиевия канал. Невралгията на II и III клонове на тригеминалния нерв може да бъде причинена от компресия на невроваскуларния сноп в инфраорбиталните или мандибуларните канали поради тяхната стеноза. Невралгията на IX черепномозъчен нерв често се дължи на увеличаване на стилоидния израстък на темпоралната кост, което причинява напрежение, компресия и триене на нерва в мястото на неговото огъване над ръба на стило-фарингеалния мускул. Тунелите включват така наречения стълбищен синдроммускули (скаленус синдром), най-честата причина за което е остеохондроза на гръбначния стълб (дразнене на III-VII цервикални корени), наличие на цервикално ребро, пренапрежение на скален мускулите, нестабилност на цервикалните сегменти на гръбначния стълб, причинявайки миофасциопатия на предните и средните скален мускули. Това води до притискане на стволовете на брахиалния плексус и субклавиалната артерия в интерстициалното пространство. Развива се цервикобрахиалгия с парестезия на лакътната повърхност на ръката, понякога хипотония и хипотрофия на мускулите на повдигането на малкия пръст, хипестезия на кожата на IV-V пръстите. Лимфедем над ключицата (псевдотумор на Kovtunovich) и вегетативно-съдови нарушения в ръката не са необичайни. Терапевтичният и диагностичен тест е въвеждането на анестетици или глюкокортикоиди в предния скален мускул, след което болката в ръката изчезва. Предният скален мускул се палпира над ключицата между краката на стерноклеидомастоидния мускул и е силно болезнен при палпация, особено при вдишване (симптом на Naffziger).
Тъй като брахиалният плексус е в съседство със средната, а субклавиалната артерия - с предните скален мускули, има синдром на предния скален мускул, включително съдови нарушения, и синдром на средния скален мускул, проявяващ се с неврологични разстройства. Синдромът на тунела на дорзалния скапуларен нерв, дългия гръден нерв и супраскапуларния нерв също са свързани с патологията на средния скален мускул. Първите две, а често и третата, преминават през дебелината на този мускул, където могат да бъдат компресирани във фиброзния канал по време на миофасциопатия или работна хипертрофия на средния скален мускул.
Супраскапуларният нерв може също да бъде компресиран в тунела, образуван от вдлъбнатината на лопатката и горния напречен лигамент на лопатката. Тук със значителни измествания на лопатките (професионалнипретоварване, падане върху протегната ръка и др.) нервът се разтяга и притиска. Има болки в областта на лопатката и рамото, усилващи се през нощта и с аддукция на рамото извън средната линия. Развива се хипотрофия на супра- и инфраспинатусните мускули, слабост с външна ротация на рамото. При палпация се усеща болка над изрезката на лопатката.
Тунелният синдром на дорзалния скапуларен нерв и дългия нерв на гръдния кош също се проявява чрез болка в лопатката. Отбелязват се и нарушения на движението: слабост на ромбовидните, предните зъбчати мускули и мускула, който повдига лопатката: характерен е феноменът на птеригоидната лопатка, особено при широко отвличане на ръката.
Синдромът на аксиларния тунел се причинява от компресия в четиристранния отвор. При огъване на ръката в лакътната става, редуване на отвличане и аддукция на ръката или при продължително фиксиране на ръката в позицията на цигуларя, нервът се притиска от стените на дупката, които се приближават с определени движения до тясна междина. Има болки в горната трета на рамото, усилващи се през нощта и при горните движения, хипестезия в областта на инервация на корените С5-С6 на рамото и болка при палпация в областта на четириъгълния отвор. Синдромът на тунела на аксиларния и супраскапуларния нерв често се открива при хумероскапуларна периартроза.
Синдромът на ребро-ключичния тунел (синдром на Falconer-Weddell) може да се развие с необичайно високо първо ребро, вродени или придобити деформации на ключицата или реброто поради травма на брахиалния плексус и субклавиалната артерия между реброто и ключицата при носене на тежест върху рамото. Проявява се с брахиалгия и съдови нарушения в ръката, които се засилват, когато тя виси надолу, при вдишване, носене на тежки предмети в тази ръка. Тунелен синдром на малкия гръден мускул (синдром на Райт)Mendlovich) се характеризира с болка в гърдите, излъчваща се към рамото, предмишницата, ръката поради компресия на брахиалния сплит, аксиларните артерии и вени от патологично променен, хипертрофиран малък гръден мускул. Хипертрофията на малкия гръден мускул се развива най-често на фона на мускулно претоварване. При повдигане на ръката и преместването й настрани с поставяне на четката зад главата се появяват акропарестезии в дланта на ръката, избелване и подуване на пръстите, отслабване на пулса на радиалната артерия. Малкият гръден мускул е болезнен и твърд при палпация.
Най-често срещаният синдром на тунела на ръката е синдромът на карпалния тунел. В канала са разположени сухожилията на флексорите на пръстите, заобиколени от фиброзни обвивки. Над тях и под флексорния ретинакулум се намира медианният нерв. При стесняване на канала, удебеляване на лигамента, увеличаване на обема на периневралните тъкани или при мускулно напрежение се получава компресия на нерва и кръвоносните съдове. Появата на синдрома се улеснява от ръчен труд (резачи, опаковачи, полиращи и др.), Както и ендокринни и метаболитни нарушения, свързани с менопаузата, дифузни заболявания на съединителната тъкан. При пациенти със синдром на карпалния тунел се появяват парестезии първо през нощта, а след това през деня, болка в I-III пръстите на ръката, други нарушения на чувствителността, по-рядко се открива атрофия на мускулите на издигането на палеца. При перкусия или натиск в областта на китката, задържане на протегнати ръце над главата за 1 минута, рязко удължаване или огъване на ръката под прав ъгъл се появява локална болка в автономните зони на нервната инервация, което прави възможно разграничаването на синдрома на карпалния тунел от невропатия, свързана с други заболявания. Тунелен синдром на компресия на медианния нерв в горната трета на предмишницата във фибромускулния канал, образуван отулнарни и раменни глави на кръглия пронатор, се развива с повтарящи се принудителни движения на пронатора с едновременна флексия на пръстите. Миофасциопатията на pronator teres и прекомерното напрежение на фиброзния ръб на повърхностния флексор на пръстите по време на многочасово претоварване при пианисти, цигулари, спортисти и др., често водят до приклещване на нерва. Появяват се нарушения на болката и чувствителността в автономните зони на инервация на дланта и пръстите, пронацията и частичната флексия на ръката и пръстите отслабват, противопоставянето на първия пръст. Появата на болка и парестезия при активна пронация на плътно стиснат юмрук срещу съпротива или при натиск по протежение на нервния ствол в областта на пронатора има диагностична стойност.
Синдромът на тунела на Guyon се развива поради компресия на дълбокия клон на лакътния нерв в канала, образуван от пиковидната кост, куката на хамата, палмарния метакарпален лигамент и късия палмарен мускул. Има парещи болки и нарушения на чувствителността на IV-V пръстите, затруднено щипане, аддукция и разперване на пръстите.
Тунелният синдром на компресия на лакътния нерв под колатералния лигамент в супракондиларно-улнарния жлеб и в пролуката на улнарния флексор на ръката на мястото на горното прикрепване на този мускул възниква, като правило, в резултат на нараняване на лакътната става, притискайки вътрешната част на лакътя, а също и като следствие от нараняване. Характеризира се с болка и парестезия по вътрешната повърхност на предмишницата, ръката и IV-V пръстите. Перкусията по проекцията на нерва в жлеба между вътрешния епикондил и олекранона на рамото провокира болка и парестезия.
Синдром на компресия на задния (дълбок) клон на радиалния нерв под апоневротичния ръб на късия радиален екстензор на ръката или в тунела между повърхностния идълбоките снопове на супинаторния мускул на предмишницата могат да се дължат на мускулно претоварване с развитието на миофасциопатии или патологични промени в периневралните тъкани. Проявява се с болка в екстензорните мускули на предмишницата, тяхната слабост и недохранване. Дорзалната флексия и супинация на ръката, активното удължаване на пръстите срещу съпротивление провокират болка. Активното удължаване на III пръст при натискане и същевременно изправяне на ръката в лакътната става причинява интензивна болка в лакътя и горната част на предмишницата.
Най-честата Т. с. в областта на долните крайници е парестетичната мералгия на Roth (болест на Roth): невропатия на външния кожен нерв на бедрото, дължаща се на компресия в тунела под ингвиналния (пупартен) лигамент или на нивото на предния горен илиачен бодил (прекомерно отлагане на мазнини, носене на стегнат колан и др.). Характерни са парещи болки и парестезии по външната предна повърхност на бедрото с намалена чувствителност тук. Нарушенията се влошават при стоене и ходене, натиск върху страничната част на ингвиналния лигамент. Компресионният невропатичен синдром е синдром на пириформис - синдром на пириформис. Причинява се от притискане на седалищния нерв между патологично напрегнатия пириформен мускул и сакроспинозния лигамент. Напрежението или подуването на мускула е по-често свързано с дразнене на S1 коренче (поради дископатия), понякога с гинекологични заболявания. Болката е локализирана в седалището и по хода на седалищния нерв, провокирана от палпация на големия трохантер на бедрото, долната сакроилиачна става (местата на прикрепване на мускула), палпация на мускула и пасивна аддукция на бедрото с едновременна ротация навътре.
Синдромът на компресия на общия перонеален нерв на нивото на шията на фибулата се развива при продължителнонатискане на това място на нервно-съдовия сноп. Често се среща при хора, работещи на крака (при плевене, жътва, паркет и др.). Проявява се със слабост на екстензорите на стъпалото и неговите пръсти, увисване на стъпалото, болка в страничната повърхност на подбедрицата и стъпалото, хипестезия в зоната на инервация на перонеалния нерв.
Синдромът на компресия на тибиалния нерв във вътрешния фиброзен канал на глезенната кост (калканеален канал на Рише) се появява на вътрешната повърхност на глезенната става. Има болки и парестезии по плантарната повърхност на ходилото и пръстите с ирадиация нагоре по вътрешната и задната повърхност на подбедрицата, хипестезия в областта на плантарните нерви, ограничаване на силата на флексорите на пръстите, оток около вътрешния глезен. Перкусия зад и под медиалния малеол причинява болка и парестезия по хода на тибиалния нерв.
Невропатията на 4-ия плантарен дигитален нерв (метатарзална невралгия на Morton) се развива в резултат на компресия на този нерв под лигамент, опънат между главите на III и IV метатарзални кости. Механизмът на теглене и компресия на този тунелен синдром се създава с продължителна хиперекстензия в метатарзофалангеалните стави с едновременно разреждане (за увеличаване на опорната площ) на пръстите на краката. Наблюдава се и при носене на обувки с много висок ток. Характеризира се с постоянна болка в главите на III-IV метатарзални кости, невралгична пароксизмална болка в III-IV интердигитално пространство и III-IV пръсти на краката. Палпацията от плантарната страна на главите на III-IV метатарзални кости причинява остра болка.
При диференциалната диагноза на синдрома на карпалния тунел, заедно с клиничния преглед, данните от електроневромиографията, термовизиографията, радиографията и понякога компютърнататомография.
Лечението включва обща етиотропна терапия и локални ефекти. Помислете за възможната връзка на синдрома на карпалния тунел с ревматизъм, бруцелоза, артроза с метаболитен произход, хормонални нарушения и други състояния, които допринасят за компресия на нерва от околните тъкани. Локално, в зоната на увреждане на нервите, се инжектират анестетици и глюкокортикоиди. Комплексното лечение включва физиотерапия, прилагане на вазоактивни, деконгестанти и ноотропни лекарства, антихипоксанти и антиоксиданти, миорелаксанти, ганглийни блокери и др. При неефективност на консервативното лечение е показана хирургична декомпресия с дисекция на тъкани, компресиращи нерва.
Прогнозата зависи от навременността и адекватността на лечението, правилните превантивни препоръки, ориентацията на пациента при избора или промяната на професия, която допринася за развитието на тунелна невропатия.