Ултразвукова диагностика на бронхогенни кисти на гръдната кухина при деца - Василиева Н.
Универсален ултразвуков скенер от висок клас,ултракомпактен дизайн и иновативни функции.
Бронхогенната киста е вродено кистозно образувание, покрито отвътре с бронхиален епител. Бронхогенните кисти се причиняват от нарушение на развитието на първичното черво. Те могат да останат прикрепени към първичното трахеобронхиално дърво, в който случай се образуват по трахеята и се намират или в медиастинума, или в белодробния паренхим [3]. Бронхогенните кисти обикновено са тънкостенни, пълни с гъста вискозна течност с алкална реакция и десквамиран епител; стената съдържа малко количество гладък мускул и понякога хрущял [1, 2].
Бронхогенните кисти могат да бъдат напълно асимптоматични аномалии и се откриват само по време на рентгенови лъчи на гръдния кош. В други случаи те могат да притиснат дихателните пътища и да причинят респираторен дистрес или рецидивираща респираторна инфекция. Също така, клиничните симптоми се появяват, когато кистата се инфектира или се разкъса в плевралната кухина, бронха [4].
Радикалният метод на лечение е хирургичното отстраняване на кисти. Необходимостта от тяхното изрязване също се основава на възможността за злокачествено заболяване [1].
Рискът от усложнения налага ранна диагностика и навременно лечение на деца с вродени кисти на белия дроб и медиастинума [1, 2]. Основният метод за диагностициране на бронхогенни кисти е рентгеновото [1, 2, 4]. Най-простите и най-важни рентгенологични признаци на тази патология включват: ограничено сферично изпъкналост и разширяване на сянката на централния медиастинум, появата на заоблена сянка с ясни контури в белия дроб [1]. НоРентгеновите методи не са лишени от недостатъци, основният от които е излагането на радиация. Също така, с радиография не винаги е възможно да се изясни естеството и структурата на образуването, да се оцени връзката му с околните тъкани.
Компютърната томография и ядрено-магнитният резонанс са високочувствителни, но отнемащи време и скъпи диагностични методи. Освен това, за да се получат висококачествени срезове по време на изследването, малките деца трябва да бъдат въведени в състояние на анестезия.
Целта на нашата работа е да се определят възможностите на ехографията в диагностиката и следоперативния контрол на бронхогенни кисти на гръдната кухина при деца.
Материали и методи
Материалът за изследването е резултатите от проучване на 17 деца с бронхогенни кисти, локализирани в медиастинума при 7 души, белия дроб - при 10. Възрастта на пациентите варира от 4 дни до 14 години, момчета са 8, момичета 9. Децата са прегледани и лекувани в клиниката по детска хирургия на Башкирския държавен медицински университет.
При по-големи деца (6 случая) кистите са асимптоматични и са случайна находка при рентгенография на гръдния кош. 10 деца са с чести респираторни заболявания. В повечето случаи кистата дава различна клинична изява в зависимост от местоположението, размера и наличието на усложнения. При малки деца има епизоди на тежки респираторни нарушения, дължащи се на компресия на големи белодробни участъци (2 случая). В 8 случая пациентите се оплакват от повтарящи се болки в гърдите, кашлица, задух. 4 деца показват признаци на интоксикация: хипертермия, слабост, намален апетит, умора, 1 - хемоптиза, 4 - кашлица с гнойни храчки, което е типичнопри дрениране на гнойна киста в бронха. При 1 пациент се наблюдава пробив на бронхогенна киста в плевралната кухина с развитие на пневмоторакс. При 6 деца е отбелязано изоставане във физическото развитие.
Клиничният преглед на пациентите се извършва съгласно общоприетата схема: събиране на анамнеза, преглед, перкусия, аускултация. В допълнение към общите клинични и лабораторни методи се използват и инструментални методи: обикновена рентгенография и ехография на гръдни органи и, според показанията, компютърна томография.
Извършено е ултразвуково изследване (ултразвук) на органите на гръдния кош, за да се изясни естеството на патологичната формация, идентифицирана при обикновена рентгенография. Използвани са съвременни ултразвукови системи. Не е извършена предварителна подготовка на пациента. Използва се широколентова конвексна сонда с честота на излъчване 7-4 MHz, за да се направят надлъжни разрези по стандартни анатомични и топографски линии в посока от долните междуребрени пространства към горните. За да се получи максимална информация, ехографията се извършва в различни позиции на пациента: легнал по гръб, по корем, отдясно, отляво и седнал. В предложената област на интерес, за изясняване на информацията, бяха извършени напречни и наклонени сечения под различни ъгли с широколентов линеен сензор с честота на излъчване 5-12 MHz.
За да се идентифицира патологията на базалните части на белите дробове и плевралните кухини, черният дроб (вдясно) и далакът (вляво) бяха използвани като акустичен прозорец. За да направите това, трансдюсерът е инсталиран субкостално с максимален наклон на оста на сканиране нагоре и ориентация на ултразвуковия лъч в областта на рамото от същата страна. Горните части на белите дробове се изследват от супраклавикуларната и субклавиалната ямка, като се използват различни ъгли на влизане на лъча. Изследването се провежда при спокойно дишане на детето, ако е необходимо - включенодълбочина на вдишване.
Когато ехографията на предния медиастинум се извършва първо напречно, след това надлъжно срезове по парастерналните линии в посока отгоре надолу в положение на детето, легнало по гръб и седнало. При изследване на задния медиастинум се правят надлъжни и напречни срезове по паравертебралните линии, като пациентът лежи по корем и седи на дивана в посока отгоре надолу. Ултразвукът позволява едновременно да се установи локализацията, топографските и анатомичните връзки, формата, контурите, структурата, размерите на обемното образувание и въз основа на резултатите от изследването да се предложи неговата макроструктура.
С помощта на дуплексно сканиране с цветно доплерово картографиране и енергията на отразения доплеров сигнал се определя наличието или отсъствието на васкуларизация на масата и връзката й със съдовете на медиастинума. Резултатите от изследването са статистически обработени по общоприети методи. Нозологията на лезията е верифицирана интраоперативно и морфологично.
Резултати и дискусия
При ехографско изследване повечето бронхогенни кисти се визуализират като течни образувания с кръгла или овална форма с ясни, равномерни контури и хомогенно анехогенно, аваскуларно съдържимо в лумена на цветна доплерография (фиг. 1). При 7 деца кистите са локализирани в горната трета на централния медиастинум паратрахеално, в 10 случая е отбелязано тяхното интрапулмонално местоположение.
Фиг. 1.Ехограма на напречно (а) и надлъжно (б) сканиране на гръдния кош на момиче на 7 години. КИСТА - бронхогенна киста на долния дял на десния бял дроб, HEPAR - черен дроб.
В 4 случая се определя голямо количество суспензия в лумена на кистата, което при съответния клиничен ход на заболяването се разглежда катосупурация, която впоследствие се потвърди интраоперативно (Фиг. 2).
Фиг. 2.Ехограма на гнойна бронхогенна киста на горната трета на централния медиастинум вдясно при 12-годишно дете.
При дрениране на кистата в бронха, нейните контури стават размити, замъглени, съдържанието става нехомогенно поради въздушни мехурчета, визуализиращи се като хиперехогенни структури с линейна форма с дистално усилване на ехото под формата на "кометна опашка" (фиг. 3).
Фиг. 3.Ехограма на бронхогенна киста, дренираща се в бронхогенна киста на десния бял дроб на 4-годишно дете. Къдравата стрелка показва въздушно мехурче с акустична следа под формата на "кометна опашка".
В по-голямата част от случаите кистите са единични (16 души), в 1 случай новородено дете има множество бронхогенни кисти на белия дроб.
Клинично наблюдение
От родилния дом в РДКБ е прието момченце на 4 дни със съмнение за вродена малформация на белия дроб. От анамнезата: роден от 2-ра бременност, която протича на фона на анемия и хипертония. По време на бременността майката три пъти е боледувала от остра респираторна вирусна инфекция. Раждане 2-ро, спешно; тегло при раждане 3100 g; състояние по скалата на Апгар - 6 точки. На 2-ия ден след раждането се наблюдава рязко влошаване на състоянието на детето под формата на безпокойство, увеличаване на общата цианоза на кожата и задух.
Направена е обикновена рентгенография на гръдния кош, която показва изместване на медиастиналната сянка на медиастинума вляво; трахеята също беше разположена вляво. Вдясно белодробният модел се проследява само в първото междуребрие, отдолу се определя голяма ефирна многокамерна кухина. В базалните участъци се наблюдава потъмняване на белодробната тъкан, сливане ссянка на купола на диафрагмата; беше проследен синус. Вляво белодробният модел се диференцира зад сянката на медиастинума, контурът на купола на диафрагмата се проследява, синусът е свободен. С диагноза поликистоза на десния бял дроб? лобарен емфизем вдясно? детето е преместено в отделението по неонатална хирургия на РЦКБ.
При постъпване състоянието на пациента е тежко, кожата е бледа, цианоза на назолабиалния триъгълник, акроцианоза. Дишането е често, повърхностно, с участието на спомагателна мускулатура, с честота до 92 в минута. Вдясно при перкусия на гръдния кош - боксов звук, при аускултация - дишане не се извършва. Отляво се извършва аускултаторно дишане, трудно. Сърдечните шумове са ритмични, приглушени, аускултирани много по-наляво от нормалното. Пулс 172 в минута.
След преглед от хирурга на приемното отделение, детето е подложено на ултразвуково изследване на органите на гръдната кухина, при което се визуализира сърце с нормален размер, рязко изместено вляво поради конгломерат от течни обемни образувания, разположени в проекцията на долния лоб на десния бял дроб. Кистите са с диаметър от 3 до 5 см. Горната половина на десния бял дроб е ателектатична, представена от хипоехогенна област на белодробния паренхим със запазен съдов модел. Визуализацията на левия бял дроб е затруднена поради изместването на медиастиналните органи вляво. И двете плеврални кухини - без особености. Заключение: ехографски признаци на множествени периферни кисти на долния лоб на десния бял дроб (фиг. 4).
Фиг. 4.Ехограма на надлъжно (а) и напречно (б) сканиране на гръдния кош на новородено на възраст 4 дни. HEPAR - черен дроб, КИСТА - множество бронхогенни кисти на долния лоб на десния бял дроб, COR - сърце.
След кратка предоперативна подготовкановороденото е оперирано. Произведена антеролатерална торакотомия на четвъртото междуребрие вдясно. В непосредствена близост до раната има рязко подуто напрегнато многокамерно кистозно образувание, излизащо от долния лоб. Тази зона не е вентилирана. Кистите са с различни размери, средно до 4 см в диаметър, като при отварянето им на две места излиза въздух. Няколко кисти съдържат серозна и мътна течност, която наподобява течна гной. Долният лоб е напълно засегнат, горният и средният лоб са компресирани, хипопластични. Извършена е долна лобектомия. Вентилацията на останалите дялове се е подобрила значително.
Заключението на хистологичното изследване: множество бронхогенни кисти с епителна обвивка, представена от цилиндричен епител; в стените - възпалителна инфилтрация.
На 32-ия ден от постъпването детето е изписано в задоволително състояние.
Всички деца с бронхогенни кисти са оперирани. Енуклеация на кисти е извършена при 9 пациенти, предимно с локализация в медиастинума. При наличие на възпалителни процеси кистата се отваря по-често и след евакуация на течността се изрязва стената на кистата (4 случая). Четирима пациенти претърпяха лобектомия.
В следоперативния период, за да се идентифицират усложненията, децата са подложени на ехографски контрол на органите на гръдната кухина. В 2 случая е диагностицирана пневмония като възпалителен инфилтрат в белия дроб. 4 пациенти са с плеврит. В зависимост от местоположението, количеството и естеството на ексудата се определят индикациите за плеврална пункция. От практическа гледна точка съществена възможност на ултразвука беше да се определи с негова помощ оптималното място за торакална пункция и да се контролира позицията и посоката на иглата. При използване на този метод вероятността за успешна пункция значително се увеличава.
Следователно ехографията на гръдния кош трябва да се използва като допълнителен високоинформативен метод за изследване на обемните процеси в белите дробове и медиастинума, включително бронхогенни кисти. Ултразвукът дава възможност да се изясни макроструктурата на образуванието, да се получи точна информация за състоянието на съседните структури (бял дроб, плеврална кухина, перикард и др.). Динамичният ехографски контрол на медиастинума и белите дробове в следоперативния период ви позволява да идентифицирате възможните усложнения без използването на допълнителни рентгенови изследвания.
Литература
Универсален ултразвуков скенер от висок клас,ултракомпактен дизайн и иновативни функции.