Управление на организацията на захарния диабет и значението на самоконтрола
M.B. Анциферов, О.М. Котешкова Ендокринологичен диспансер на Московския департамент по здравеопазване
Захарният диабет (DM) е група от метаболитни (метаболитни) заболявания, характеризиращи се с хипергликемия в резултат на дефекти в инсулиновата секреция, инсулиновото действие или и двете (WHO, 1999). През последните десетилетия броят на хората със ЗД се е увеличил драстично. Според Международната диабетна федерация (IDF) повече от 250 милиона души в света страдат от ЗД, а до 2030 г., на фона на увеличаване на продължителността на живота, броят на пациентите ще достигне 380 млн. В общата структура на заболяването 95% от заболяването се пада на захарен диабет тип 2 (ЗД 2) и 5-7% на захарен диабет тип 1 (ЗД 1) [2]. При диабет тип 1 се наблюдава разрушаване на бета клетките на панкреаса, което обикновено води до абсолютен инсулинов дефицит. В тази връзка единственият начин за лечение на диабет тип 1 е инсулиновата терапия. При диабет тип 2 инсулиновата резистентност се наблюдава предимно с относителен инсулинов дефицит или дефект в инсулиновата секреция със или без инсулинова резистентност. При лечението на диабет тип 2 се използват диетична терапия, физическа активност, перорални хипогликемични лекарства и инсулин. ДМ е хронично заболяване. Лечението му е дълъг, доживотен процес, в който трябва да участва не само лекарят, но и самият пациент. В тази връзка успехът на провежданото лечение зависи от това как пациентът може да управлява заболяването си. Компетентното управление на диабета е възможно, ако има медицински познания за заболяването и високо ниво на мотивация за постигане на компенсация за заболяването. Пациентът упражнява компетентно управление на диабета с помощта на лекар. Лекарят трябва не само да прегледа пациента и да избере подходящата терапия за него, но и да научи пациента как да живее.с диабет, за провеждане на дългосрочно терапевтично наблюдение.
При лечението на диабет, в зависимост от вида на заболяването, се използва диетотерапия, таблетирани антихипергликемични лекарства и инсулин. В момента един от най-важните компоненти на лечението е обучението на пациентите. През 1998 г. обучението на пациентите беше официално включено от СЗО в терапевтичния арсенал. Сега тя се е превърнала в неразделна част от организацията на грижите за диабета във всички страни. В много отношения това стана възможно благодарение на технологичния прогрес, по-специално на появата на достъпни средства за самоконтрол (SC) на метаболизма [1]. Специално място в концепцията за лечение на пациенти с диабет се отделя на подобряването на качеството на техния живот, доближаването му до начина на живот на здравия човек и адаптирането на човек с диабет в обществото. Ето защо е изключително важно, особено в началото на заболяването, да променим поведението на пациента и да го научим да управлява компетентно състоянието си чрез активно включване в лечебния процес. Ефективното управление на диабета включва постигане на целите чрез постоянен SC. Един от основните елементи на управлението на диабета е контролът на въглехидратния метаболизъм, който пациентът извършва у дома. Това е изключително важно за намаляване на риска от развитие на специфични микро- и макроваскуларни усложнения: ретинопатия, нефропатия, невропатия, лезии на коронарните артерии, периферни съдови лезии и др. Хроничната хипергликемия е основната причина за усложнения и инвалидизация при пациенти с диабет.
Определение на понятието самоконтрол Терминът "самоконтрол" в широк смисъл е отчитането от обучени пациенти с диабет на субективни усещания, ниво на гликемия, глюкозурия, хранителни навици, физическа активност и други показатели с цел приемане на независими показатели.терапевтични решения. „Самоконтрол“ в тесен смисъл е самоопределянето от пациентите у дома на гликемия, глюкозурия, кетонурия. Съвременните преносими тестови системи (глюкомери, тест ленти) позволяват на хората с диабет самостоятелно да оценяват най-важните метаболитни параметри с точност, близка до лабораторната, в позната на пациента среда. Това е от по-голяма стойност за избора на терапия, отколкото проучванията, проведени в клиника или болница.
Най-често с помощта на ланцети пациентите извършват пункция на пръста, за да определят кръвната захар. Повърхността на ланцетите е подложена на специална електронна, планарна обработка и след това е покрита със силикон за изглаждане на микроскопичните грапавини на метала. Това осигурява по-малко болезнено убождане на пръста. Изгледът на повърхността на ланцета с електронно увеличение е показан на фиг. 1. Тънките ланцети правят пиърсинга почти безболезнен (разрез на върха на ланцета - 25G). Ако не са налични ланцети, за вземане на кръв могат да се използват тънки игли за инсулинови спринцовки за еднократна употреба или писалки. Традиционните ланцети - скарификатори с триъгълен връх - са абсолютно неподходящи за редовен самоконтрол. Има и специални автоматични устройства за пробиване на кожата на пръст с ланцет.
Препоръчителна честота на самоконтрол на гликемията Препоръчителната честота на самоконтрол на гликемията, в зависимост от вида на диабета, е отразена в международни и национални насоки за лечение на диабет. Пациенти, получаващи интензифицирана инсулинова терапия (базално-болус терапия или когато инсулин се прилага с инсулинови дозатори), честотата на гликемичния контрол е до 3-4 пъти на ден всеки ден. Това важи особено за бременни жени със ЗД. Измерване на кръвната захарнеобходими за оценка на следващата доза. Следователно кръвната захар трябва да се определя преди всяко основно хранене или преди всяка инжекция. Ако пациентът инжектира краткодействащ инсулин или ултрабърз инсулинов аналог преди вечеря, е необходимо да се измери гликемията преди лягане, за да се оцени нейната адекватност. При ЗД 2 в началото на заболяването и по време на декомпенсация се препоръчва гликемичен контрол да се извършва няколко пъти на ден всеки ден. В бъдеще, в зависимост от вида на хипогликемичната терапия:
Самоконтрол на глюкозурия Определянето на глюкоза в урината беше традиционно до появата на гликемичния контрол (преди 1978 г.). Понастоящем Обединеното кралство препоръчва изследване на захарта в порция прясна урина (порция от половин час) 2 часа след хранене. Контролът на захарта в урината е най-простият, най-евтиният, неинвазивен и безболезнен метод. За определяне на глюкоза в урината се използват тест ленти: Uriglyuk (LLC "Biosensor AN", България). С помощта на ленти може да се определи само концентрацията на захар в урината в диапазона 1-5%. Самоконтролът на глюкозурията има значителни недостатъци, които ограничават използването му на практика: оценката на кръвната захар чрез нивото на глюкозурия е трудна поради индивидуалните различия в стойността на "бъбречния праг", невъзможността за коригиране на терапията. При пациенти с диабет тип 2 при липса на захар в урината контролът на глюкозурията може да се извършва 2-3 пъти седмично. Ако захарта в урината е повишена и не надвишава 1%, тя трябва да се измерва ежедневно, ако е над 1% - няколко пъти на ден, както и на гладно. Ако захарта в урината надвишава 2-3%, включително на празен стомах, тогава трябва да се консултирате с лекар.
Самоконтрол на кетонурия Ако гликемията е по-висока от 14-15 mmol/L и глюкозурията е 2%, се препоръчваизвършване на определяне на ацетон в урината (ацетонурия) с помощта на специални тест ленти (например Uriket, LLC Biosensor AN, България). Контролът на ацетонурия е необходим не само при високо ниво на глюкоза в кръвта, но и при появата на съпътстващи заболявания, които протичат с висока температура, често повръщане. Това ви позволява своевременно да определите декомпенсацията на захарния диабет, развитието на кетоацидоза и да предотвратите диабетна кома.
Самоконтролът на телесното тегло е един от важните параметри на СК, тъй като 90% от пациентите с диабет тип 2 са с наднормено тегло или затлъстяване. Телесното тегло трябва да се измерва веднъж седмично в едни и същи дрехи, на гладно, след сутрешния тоалет. Клиничните проучвания показват, че намаляването на наднорменото тегло с 5-10 кг носи огромни ползи за здравето:
Самоконтрол на кръвното налягане Често пациентите с диабет не усещат повишаване на кръвното налягане и едва след измерване виждат повишаването му. При пациенти с диабет кръвното налягане се счита за нормално
Резултатите от ежедневното наблюдение на гликемията, както и дозата инсулин и таблетките хипогликемични лекарства, събития, които според пациента биха могли да повлияят на метаболитния контрол (упражнения, хипогликемия), трябва да бъдат записани в дневник за самоконтрол (виж Таблица 2). Дневникът с подходящи редовни записи е основата за коригиране на хипогликемичната терапия, както самостоятелно, така и след консултация с лекар. Пациентите, които не водят дневник за самоконтрол, по-трудно постигат добър контрол на заболяването и управление на заболяването си. Съвременните глюкомери могат да съхраняват резултатите от измерването в паметта според датата и часа на деня, да изчисляват средни стойности за определен период (от седмица до месец).Някои устройства могат отделно да показват резултатите преди и след хранене, отразявайки дозите инсулин. Така в устройството се създава електронен дневник на диабета. Някои устройства, като One Touch, осигуряват връзка с персонален компютър и позволяват чрез специални програми да представят резултатите от SC под формата на графики и да ги изпращат по имейл на лекар.
Заключение Неразделна част от комплексната терапия на захарен диабет като хронично заболяване е самонаблюдението на пациентите, което ви позволява ефективно да управлявате заболяването, да избегнете развитието на остри и хронични усложнения и да намалите прогресията на съществуващите усложнения. Без самоконтрол е невъзможно да се постигне стабилна компенсация на въглехидратния метаболизъм. По-рентабилно е да се провежда непрекъснато самонаблюдение, отколкото да се лекуват късните усложнения на диабета. Самоконтролът ви позволява активно да включите пациента в процеса на лечение и да създадете силна мотивация за постигане на терапевтични цели, да увеличите съответствието с терапията. Пациент, който провежда самоконтрол, общува по-продуктивно с лекуващия лекар. За да се постигне максимален резултат от лечението, е необходимо да се използва самоконтрол като основен елемент на многокомпонентната терапия на DM.