Усложнения при лапароскопия

Усложненията на лапароскопията възникват в резултат на недостатъчно отчитане на противопоказанията за изследването и недостатъчен практически опит на хирурга. При разработването на диагностична лапароскопия е необходимо да се вземат предвид следните характеристики на интервенцията:

- преходът от триизмерен изглед по време на отворена операция към двуизмерен образ на обекта в окуляра на ендоскопа;
- липсата на директни тактилни усещания (състоянието на повърхността, еластичността на органа, наличието на плътна или течна патологична формация в паренхима, в лумена на кухия орган), изследването на тези качествени признаци чрез инструментална палпация;
- увеличено изображение на обекта и тясно зрително поле.

Усложнения при лапароскопия от страна на сърцето и белите дробове

Най-вероятни са взаимосвързани функционални усложнения на лапароскопията от сърдечно-съдовата и дихателната система. Поради издигането на купола на диафрагмата дихателният обем и функционалният остатъчен капацитет намаляват, т.е. обемът на въздуха, оставащ в белите дробове след тихо издишване. При пациенти, страдащи от дифузно белодробно заболяване (емфизем, пневмосклероза, бронхиална обструкция), хиперкапнията и респираторната ацидоза могат да бъдат животозастрашаващи. При съпътстващо белодробно заболяване по време на лапароскопия е необходимо да се контролира киселинно-алкалното състояние на кръвта. Алтернативна техника, която позволява използването на пневмоперитонеум с малък обем, е повдигането, т.е. повдигане на предна коремна стена с помощта на механични конструкции.

Поради промяна в позицията на сърцето и намаляване на венозното връщане по долната празна вена на фона на пневмоперитонеума се появяват синусова тахикардия и предсърдна екстрасистола. Хипоксемията води до камернаекстрасистоли, артериална хипотония и влошаване на венозния кръвоток. Когато се появят тези страховити симптоми, е необходимо да се уверите, че няма кървене, незабавно да освободите газ от коремната кухина, да прехвърлите пациента в хоризонтално положение и да продължите с лекарствената терапия за възникнали функционални нарушения.

газов синдром

Специфични нарушения в резултат на въвеждане или проникване на газове извън коремната кухина, вкл. в съдовото легло, може условно да се комбинира в патологичен газов синдром.

Най-голямата опасност сред усложненията на лапароскопията е въздушната (газова) емболия от проникването на газ във вената на пациента. Газовият ембол навлиза в белодробната артерия през дясната страна на сърцето, създавайки механична пречка за кръвния поток в белодробната циркулация. Инжектирането на газ във вената е придружено от характерни бълбукащи или съскащи звуци. Незабавно се появява болезнено чувство на задушаване, компресия и болка зад гръдната кост. Пациентът е неспокоен, хваща гърдите си с ръце. Има цианоза на лигавиците и кожата. Кръвното налягане спада бързо; пулс често, малко пълнене. Налагането на пневмоперитонеума незабавно се спира. Пациентът се поставя от лявата страна, главата на операционната маса е възможно най-ниска. Извършете трахеална интубация, изкуствена вентилация на белите дробове в режим на хипервентилация. Въведете глюкокортикоиди, сърдечни лекарства. При спиране на кръвообращението се започва индиректен сърдечен масаж.

С оглед на изключителната опасност от газова емболия е необходимо да се осигури правилното положение на иглата преди прилагане на пневмоперитонеума. При аспириране спринцовката трябва да остане суха - без кръв и чревно съдържимо. При повдигане на предната коремна стена чрез издърпване на пъпа капка разтвор на новокаинсе прибира от канюлата в лумена на иглата. По време на въвеждането на газ състоянието на пациента се наблюдава внимателно.

Пневмомедиастинумът като усложнение на лапароскопията възниква в случай на погрешно инжектиране на газ в преперитонеалната тъкан. Преперитонеалната тъкан се простира под диафрагмата. Газът под налягане може да проникне в предния медиастинум през слаби зони - стернокосталните триъгълници на диафрагмата. Пациентът има задушаване и тежест зад гръдната кост, кръвното налягане се понижава. За разлика от въздушната емболия, няма катастрофална циркулаторна депресия. Обикновената рентгенова снимка на гръдния кош показва газ в медиастинума чрез изтласкване на листовете на медиастиналната плевра от дъгата на аортата, горната празна вена и сърцето.

Едностранният пневмоторакс се образува при наличие на травматичен дефект на диафрагмата, както и в редки случаи на вродена плевро-абдоминална фистула. Пациентът чувства натискаща болка в съответната половина на гръдния кош, липса на въздух. Перкуторният звук над зоната на натрупване на газ е квадратен, дихателните шумове не се извършват. Обикновена рентгенова снимка на гръдния кош показва белодробен колапс, изместване на медиастинума към противоположната страна. Газът се отстранява чрез плеврална пункция или затворен дренаж на плевралната кухина.

Погрешното въвеждане на газ в дебелината на предната коремна стена обикновено не е придружено от влошаване на състоянието на пациента, ако газът не се е разпространил в медиастинума от преперитонеалната тъкан. Също така, без отрицателни последици, газът се абсорбира след погрешно впръскване в голямата салникова кутия. В тези ситуации обаче лапароскопията става трудна или невъзможна.

Кървене по време на лапароскопия

Източникът на кървене може да бъде увредени съдове на коремната стена, мезентериума на червата,ретроперитонеално пространство, рани на паренхимни органи, разкъсвания на шнуровидни сраствания. Увреждането на съдовете на предната коремна стена може да се избегне: за тази цел коремната стена е полупрозрачна в затъмнена операционна зала и троакарът се вкарва в аваскуларната зона. В края на лапароскопията каналът на раната в коремната стена се изследва с ендоскоп за откриване на кървене. Увреждането на съдовете на мезентериума на червата и ретроперитонеалното пространство с игла на Veress и троакар е животозастрашаващо усложнение. Това усложнение на лапароскопията се диагностицира чрез изтичане на кръв през иглата (троакар) или в началото на изследването с панорамен изглед на коремната кухина. Показана е спешна лапаротомия за хирургична хемостаза.

Увреждане на вътрешните органи по време на лапароскопия

Възможно е увреждане на червата и пикочния мехур както с игла на Veress, така и с троакар. Това усложнение на лапароскопията се насърчава от сраствания в коремната кухина, разтягане на чревните бримки с химус, изпражнения и газове и напълнен пикочен мехур преди началото на изследването. Увреждането се разпознава по специфични секрети (чревно съдържимо, урина) през игла или троакар, както и при изследване на коремната кухина. Откритият дефект на кухия орган се елиминира хирургично чрез ограничен или широк разрез на предната коремна стена.