Устойчивата на лекарства туберкулоза значение, проблеми и решения - Медицински портал

Хитър и непоколебим

През последните години все повече внимание се обръща на изследването на резистентността на Mycobacterium tuberculosis към противотуберкулозни лекарства. През 1999 г. официалната държавна статистика (O.F. No. 33) за първи път включва информация за мултилекарствена резистентност (MDR) на Mycobacterium tuberculosis MBT) към съответните лекарства.

- Мултилекарствената резистентност на MBT включва резистентност към най-мощните противотуберкулозни лекарства - изониазид и рифампицин, независимо от наличието или липсата на резистентност към други лекарства, - подчерта Валери Иванишин. - Болните от туберкулоза с резистентни към лекарства форми нанасят значителни щети на обществото - както от гледна точка на разпространението на туберкулозата с опасни за населението щамове MBT, така и от гледна точка на опасността за самия пациент поради факта, че тези форми са трудни за лечение и често водят до смърт на пациента.

Мултилекарствената резистентност на MBT се превръща в заплашителен проблем за фтизиатрите. Според СЗО честотата на MDR над 3% в дадена област ни позволява да я оценим като „гореща точка“. В Приморския край заболеваемостта от туберкулоза с MDR през 2014 г. е 6,6% на 100 000 души от населението.

Ключ за възстановяване

Досега факторите и причините, допринасящи за повишаване на лекарствената резистентност на причинителя на туберкулозата, особено клиничните, радиологични и микробиологични характеристики на пациенти с MDR белодробна туберкулоза, остават слабо разбрани. Установено е, че лекарствената резистентност на патогена се развива в резултат на една или повече спонтанни мутации в независими гени.микобактерии, които като правило се образуват под въздействието на неадекватна лекарствена терапия.

Фтизиатърът не изключва, че появата или по-скоро размножаването на резистентни към лекарства форми на MBT в процеса на стандартна химиотерапия е следствие от отслабен имунен надзор на организма.

Погрешно избраният режим на химиотерапия води до факта, че устойчивият на лекарства мутант, открит в микобактериалната популация, става доминиращ при пациент с туберкулоза. Но дори и при правилно предписана противотуберкулозна терапия, прекъсванията в лечението, временното отнемане на едно или друго лекарство, неспазването на условията на химиотерапията допринасят за формирането на придобита резистентност на патогена.

- Ключът към възстановяването е провеждането на дълъг и пълен контролиран курс на химиотерапия в болница, - подчертава Валерий Степанович. - Стационарният етап на лечение е много важен, основен за оказване на медицинска помощ на пациенти с MDR туберкулоза и постигане на клинично излекуване на тяхната туберкулоза.

През 2014 г. в България има 260 институции с 21 835 легла за стационарно лечение на MDR туберкулоза. В Приморски край има една институция - GBUZ "Приморски регионален туберкулозен диспансер", едно отделение със 160 легла.

В същото време състоянието на много туберкулозни болници е на ниско ниво. По данни на Федералната служба на Роспотребнадзор през 2007 г. (по-късна информация, за съжаление, няма) 59,9% от болниците в България са имали нужда от основен ремонт. 61,8% от помещенията не отговарят на санитарните изисквания. Площта на легло е подценена в 65,4% от болниците в Руската федерация. Липса на канализация в 11,1% от болниците. Поставяне на външни услуги по туберкулозаболнични помещения са регистрирани в 5,6% от институциите.

Неоптимистична статистика

Между другото, според СЗО, през последните 14 години заболеваемостта от туберкулоза с MDR се е увеличила с повече от 2,5-3,5 пъти. До известна степен това се дължи както на подобрението в диагностиката на MDR MBT към лекарствата, така и главно на недостатъците на лечението.

Всяка година лекарствена резистентност към MBT се развива при всеки девети болен от туберкулоза през периода на диспансерно наблюдение и лечение.

Провежда се от Научноизследователския институт по фтизиопулмонология на ММА на името на I.M. Сеченов, специални проучвания показват, че туберкулозата с МЛУ намалява продължителността на живота на българското население средно с 1 година.

Работно облекло

Ръководителят на отделението по МЛУ отбеляза, че според научни публикации ефективността на лечението в България е значително по-ниска от тази в повечето страни от същата Европа. Въпреки това, основният критерий за излекуване на пациенти в повечето страни е прекратяването на бактериалната екскреция на MBT чрез микроскопия след краткотраен интензивен курс на лечение, след което наблюдението на пациента се прекратява. В България критерият за клинично излекуване на пациентите с MDR туберкулоза е изчезването на всички признаци на заболяването – клинични, радиологични и микробиологични. В по-голямата част от страните за тези цели обикновено се използват микробиологични методи без рентгенова диагностика.

Страните имат различно законодателство за организиране на лечението на пациенти с туберкулоза с MDR.

Законодателна рамка на страните за лечение на пациенти с туберкулоза с MDR

Задължително лечение и изолация

Естония, Унгария, Швейцария, Чехия, Руска федерация, Норвегия

Задължително лечение без изолация

Задължителна изолация на пациента без принудително лечение

Германия, Австралия, Великобритания, САЩ, Израел, Холандия, Южна Африка

Маркер за статус на обществото

Характеристика на Приморския край е значителната отдалеченост от Владивосток на много населени места: Дальнереченск - 420 км, Пожарски район - 510 км, Тернейски район - 620 км. Транспортните връзки в района са доста добре развити. Комуникацията се осъществява с автомобилен, железопътен и въздушен транспорт.

Броят на постоянното население намалява от година на година както поради естествена (67,3%), така и поради миграционна (32,7%) загуба. Основно миграционните загуби са за сметка на икономически активното население, но от региона емигрират и лица в пенсионна възраст, тъй като за техните пенсии не се прилагат далекоизточните коефициенти и северните надбавки.

Значително влияние върху хода на епидемиологичния процес оказва намаляването на финансирането за противотуберкулозни дейности с намаляване на нивото на организация на противотуберкулозната грижа за населението. Не малко значение за разпространението на туберкулозата с MDR имат състоянието на околната среда, географските и екологичните фактори. Ходът на епидемиологичния процес на туберкулозата с MDR беше отрицателно повлиян от икономическите кризи, които влияят върху интензивността на епидемиологичната ситуация както в България, така и в Приморския край.

Болест на средната възраст

Най-големият процент (32,1%) пациенти с MDR TB в Приморски край е във възрастовата група от 31 до 40 години. Най-малък процент (5,4%) са хората над 60 години.

- Нашите данни са в съответствие с доклада на Световната здравна организация от 2014 г., според който възрастовата група от 31 до 40 години с MDRе 34%, над 60 години – 5%, – обясни фтизиатърът. - Болните с MDR туберкулоза най-често страдат от хроничен вирусен хепатит С - 30,5%, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) - 24,9%, захарен диабет - 13,1%. Това съпътстващо заболяване е характерно за хора на млада и средна възраст, които дълго време злоупотребяват с тютюнопушене, алкохол и наркотици. Пациентите с диабет са изложени на висок риск от туберкулоза.

Пациентите с MDR туберкулоза в болница получават лечение по 4-ти химиотерапевтичен режим (РХТ) по стандарта с шест противотуберкулозни лекарства: лекарство от първа линия - пиразинамид и лекарства от втора линия (резервни) - каприомицин, циклосерин, левофлоксацин, протионамид, PAS. Стационарният етап на лечение е 240 приети дози ABP (240) дни.

Сред всички пациенти с туберкулоза с MDR, лекувани с 4 РКИ, най-голям процент заема инфилтративната туберкулоза - 77,2%, а най-малко огнищната туберкулоза - 2,6%. Фиброзно-кавернозен - 6,6%. Ефективността на лечението в болницата е висока - абацилация - 80,8% (в България - 80%), затваряне на кариесни кухини - 62,1 (в България - 70%).

През 2014 г. в отделението са починали 4 пациенти (през 2013 г. - трима, а през 2012 г. - трима). Основната причина за смърт при пациенти с MDR туберкулоза е HIV инфекцията - 80%, млади хора до 30 години. 20% от пациентите на възраст над 60 години са починали от коронарна болест на сърцето.

- След приключване на интензивната фаза на лечение в болницата пациентите се изписват за амбулаторно лечение, за продължителна фаза това са само половината от пациентите - 52,3%, уточнява Валери Иванишин. - За оперативно лечение се насочват пациенти, чиито деструктивни кухини не са се затворили, това са 19,6%. Доброволно напускат отделението или се изписват занарушение на режима, с което прекъсване на лечението 28,1% (в България - 25% не са привърженици на лечението).

Основната задача е да се контролира епидемиологичната обстановка

В Приморския край остава напрегната епидемиологична ситуация по отношение на туберкулозата. Основните статистически показатели надвишават 1,5-2 пъти средното ниво за България. Ситуацията се утежнява от нарастването на мултирезистентната туберкулоза, която се развива при пациентите в резултат на неадекватно лечение.

Основната задача днес е да се установи контрол върху развитието на епидемиологичната ситуация на туберкулоза с MDR в Приморски край. Реалното наблюдение на епидемиологичната ситуация се дължи на следните разпоредби:

източникът на инфекция е предимно пациент с туберкулоза, който може да бъде излекуван доста лесно;
ефективното лечение на заболяването в болница директно намалява разпространението на туберкулозната инфекция;
с намаляване на броя на източниците на инфекция, епидемиологичната ситуация се подобрява;
съвременните ефективни лекарства за лечение на туберкулоза осигуряват успешна терапия.

- Какво трябва да се направи, за да не се получи туберкулоза с MDR. Отговорът е много прост - водете здравословен начин на живот, хранете се добре и се подлагайте на годишен флуорографски преглед, - заключи Валери Иванишин.