Увреждане на главните съдове, Травматология, Наръчник по травматология и ортопедия,
Навигация: Начало Съдържание Търсене по книга Други книги - 0
Увреждане на главните съдове
Общи разпоредби.Травмата на крайника в съвременните условия, дори при затворени фрактури, може да бъде усложнена от нарушение на основния кръвен поток в него, което заплашва с тежки исхемични разстройства до некроза на дисталната част на увредения крайник.
1) разкъсване на артерия с разминаване на нейните краища;
2) непълно разкъсване, когато вътрешните и средните мембрани на съдовете са повредени;
3) увреждане само на вътрешната обвивка на съда с нейната тромбоза;
4) странична рана на стената на съда, проникваща или непроникваща в нейния лумен;
5) контузия на артериалния ствол, придружена от рефлексен спазъм;
6) компресия на съда от костни фрагменти или едематозни тъкани, хематом.
Разнообразието от възможни варианти на съдово увреждане обуславя различна клинична изява на усложнението, затруднява диагностицирането му, което от своя страна води до пропускане на оптималното време за хирургична интервенция; промените в дисталните части на крайника, особено в мускулите, губят своята обратимост. Скоростта на развитие на тежки необратими промени е различна и зависи преди всичко от вида на главната артерия, състоянието на кръвообращението. Спирането на функционирането на подколенната или субклавиалната артерия може да доведе до смърт на долната част на крайника от увреждане в рамките на 5-6 часа от момента на нараняване,
Успешният контрол на исхемията при наранявания на крайниците е възможен само при ранно разпознаване на увреждането на съдовия ствол.
Възстановяването на кръвния поток в увредения главен артериален ствол изисква специално обучение от лекаря,следователно трябва да се извършва в специализирано съдово отделение, а при невъзможност за транспортиране на пострадалия от гостуващ екип от хирурзи, специалисти по съдови патологии. По-малко приемлив вариант е да овладеете методите на съдовата реконструктивна хирургия като общ хирург или травматолог.
Диагноза.Основният признак на остра обструкция на главната артерия е нарушение на кръвообращението в увредения крайник, главно дистално от мястото на нараняване; исхемията се проявява чрез промяна в цвета на кожата (бледност, цианоза, мраморност), намаляване на нейната температура, чувство на изтръпване, нарушение на повърхностната и дълбока чувствителност, пареща болка, загуба на активна подвижност на пръстите, развитие на мускулни и ставни контрактури, отслабване или пълно изчезване на пулса. Тези симптоми, с изключение на последния, се развиват постепенно, интензивността и скоростта на тяхното проявление зависят преди всичко от нивото на увреждане на артериалния ствол и развитието на колатералното кръвообращение. За бърза ориентация при преглед на жертва със съмнение за увреждане на главния кръвоносен съд се извършва сравнителен преглед и палпация на увредените и неповредени крайници. Строгостта на втвърдяване, невъзможността за пасивни движения в ставите показват началото на необратими промени в мускулната тъкан.
Необходимо е да се прави разлика между затворени наранявания на главните артерии. Откритите наранявания се характеризират с наличие на рана, зейване на увредени съдове. В този случай може да няма голям хематом или кървене, тъй като краищата на разкъсан съд често тромбозират за 5-8 cm.съд и има тенденция да се разпространява доста бързо и във всички посоки, за разлика от хематома при фрактура на кост, който се увеличава бавно и се локализира на мястото на фрактурата. При непълни разкъсвания на главните съдове или тяхното компресиране, хематомът може да бъде локален, лек. В такива случаи диагнозата трябва да бъде подкрепена от тежестта на други симптоми на нарушения на кръвообращението. В съмнителни случаи, за да се изясни диагнозата, както и да се изясни локализацията и естеството на увреждането, е препоръчително да се извърши артериография, която се извършва в болница (ако има опитен специалист, който познава метода).
Първа и медицинска помощ.Първата помощ трябва да се състои от временно спиране на кървенето, ако има такова, транспортно обездвижване и транспортиране на жертвата до медицинско заведение. Ако трябва да помогнете на жертвата с отворено нараняване на главната артерия, турникетът се прилага над увреждането на съда, но се затяга само при кървене. В неспециализирана болница лекарят (хирург, травматолог) определя естеството, локализацията и тежестта на нараняването, ако има признаци на исхемия на крайника, проверява състоянието на превръзката върху раната, достатъчността на имобилизацията, наличието на турникет над нараняването и, придружен от медицински работник, спешно изпраща жертвата в отделението по съдова хирургия или извиква специалист при него. Ако хирургът или травматологът притежава съдовия шев и доставянето на жертвата в специализирано отделение е трудно или невъзможно, тогава се организира спешна операция - ревизия на главния съд с последващо изпълнение на съдовия шев или друго най-подходящо продължение на операцията, в зависимост от това кой вариант на нарушение на кръвния поток е открит по време наревизия на повредения съд.
Ако е минало толкова много време от нараняването, че вече не е възможно да се транспортира жертвата до специализирано отделение без риск от загуба на крайник, травматологът и хирургът трябва временно да заобиколят повредения съд. За да направите това, трябва да премахнете тромба от краищата на разкъсаната артерия, след което да свържете краищата на артерията един към друг с винилхлоридна тръба или стъклен адаптер от системата за интравенозно кръвопреливане. Тръбите се вкарват на около 3-4 cm в лумена на всеки край на артериалния съд и се фиксират с копринени лигатури. Увреденият крайник се покрива с компреси с лед, извършва се новокаинова блокада по метода на Школников-Селиванов (при увреждане на долния крайник) или блокада на брахиалния плексус при увреждане на горния крайник и всичко се подготвя за операцията, за да може веднага да започне при пристигането на съдовия хирург (или да транспортира жертвата до местоназначението, ако има условия за това).
Операцията с отворена травма трябва да започне с първичната хирургична обработка на раната. При счупване на кост първо се извършва стабилна остеосинтеза, след което вече се извършва операция на съдовете. Сухожилията и нервните стволове се зашиват след съдовия шев. При смачкани наранявания на крайниците и пълното му отделяне е необходимо да се скъси костният сегмент, като се отстранят нежизнеспособните тъкани, свързвайки костните фрагменти възможно най-здраво. Много по-лесно е да се извърши съдов шев при скъсяване на крайник, тъй като най-увредената част на съда се изрязва, шевът се прилага без напрежение върху съдовете и нервите.