Увреждане на уретера по време на операция - причини, диагноза, лечение
Увреждането на уретераможе да бъде разпознато както по време на операцията, така и в следоперативния период (изпускане на урина, уремия, хидронефроза и др.). Честотата на увреждане е около 0,2%.
Типични лезии: • Ретроперитонеална област проксимално на левите съдове на коликата. • На входа на таза, на пресечната точка с илиачните съдове. • В тазовата кухина, в областта на антеролатералния преход към пикочния мехур.
а)Диференциална диагноза. Увреждане на пикочния мехур, уретрата.
б)Причини за увреждане на уретера: • Неадекватна визуализация на хода на уретера, липса на проверка на позицията на уретера преди преминаване на съдовия сноп, цикатрициални промени в тъканите на ретроперитонеалното пространство след операция или възпалителни процеси (например тежък дивертикулит). • Механизъм на увреждане: трансекция, резекция на сегмент, лигиране или смачкване със скоба, скелетиране на уретера. • Превантивни мерки: поставяне на уретрални стентове при очаквани интраоперативни затруднения, при лапароскопски интервенции е възможно поставяне на луминесцентни стентове. В тази статия не се обсъжда умишлената резекция на уретерите, когато тя е въвлечена в патологичен процес (напр. тумор).
в)Изследване при увреждане на уретера
Необходим минимален стандарт: • Интраоперативно подозрение/откриване: индиго кармин извън уретера => изясняване на хирургичната анатомия, консултация с уролог (при възможност). • Откриване в постоперативния период: • Подозрителен дренажен секрет: => индиго кармин интравенозно, повишаване на нивото на креатинина в отделянето през дренажа (споредв сравнение с кръвния серум). • Без дренажи, допълнителен преглед: => инструментални изследвания за потвърждаване и определяне на локализацията на увреждането: ултразвук, компютърна томография, екскреторна урография, ретроградна уретеропиелография.
d)Свързани фактори, влияещи върху решението: • Интраоперативно или следоперативно откриване? => време след последната лапаротомия: „неспокоен“ корем? • Ретроспективен анализ на интраоперативни трудности => ключът към определяне на местоположението на повредата. • Текущо състояние на пациента: сепсис, хемодинамична стабилност?
д)Тактика и лечение на увреждане на уретера по време на операция
Време: • Интраоперативно: Незабавно възстановяване на нараняване. • Ранен постоперативен период (7 дни след операцията): временни мерки (напр. перкутанна нефростомия, стент и др.) => вторично отстраняване на дефекта / реконструкция (чрез лапаротомия или екстраперитонеален достъп) след 6-12 седмици.
Хирургичен подход: • Само уретрален стент: ако има минимално увреждане без стеноза => повторен преглед след 3-6 седмици. • Уретероуретероанастомоза с/без ограничена резекция на уретера: директна запечатана анастомоза върху двоен J-стент => отстраняване на стента след 3-6 седмици. • Уретеронеоцистоанастомоза: резекция и реимплантиране на уретера в пикочния мехур с подходяща антирефлуксна техника. • Уретеронеоцистоанастомоза с фиксация към псоасния мускул: напречен разрез на мобилизираното дъно на пикочния мехур от ипсилатералната страна => вертикално зашиване с удължаване на пикочния мехур, фиксиране на пикочния мехур на място с нерезорбируеми конци към сухожилната част на псоасния мускул,реимплантация на уретера. • Трансуретероуретероанастомоза: ако уретерът не е достатъчно дълъг, за да достигне пикочния мехур => транспозиция и анастомоза на увредения уретер с уретера от противоположната страна. • Други опции: клапа на Boari (образуване на канал от дъното на пикочния мехур), чревен канал.