Увреждания на отделни нерви на крайниците, Наръчник на лекаря
ЧЕТКА ПЛЕКСУС
Брахиалният плексус е увреден при огнестрелни и други рани, при изкълчване на рамото и принудителното им намаляване, при раздробени фрактури на ключицата, при освобождаване на дръжката на плода по време на акушерска помощ. Клиничната картина варира в зависимост от височината на нараняването.
Горната парализа на брахиалния плексус възниква при наранявания над ключицата и при увреждане на корените С3 и С6 в точката на тяхното сливане в общ нервен ствол. В същото време се парализират редица мускули в областта на рамото и лопатката, в резултат на което активните движения в раменните и лакътните стави почти напълно се губят, докато движенията на ръката и пръстите се запазват. Чувствителността на кожата е рязко намалена на страничната повърхност на рамото и предмишницата. Увреждането на средната част на брахиалния плексус е придружено от парализа на радиалните и аксиларните нерви. Долна парализа на брахиалния плексус се наблюдава при наранявания под ключицата или в подмишницата, когато общият ствол е повреден, от който произхождат средният и лакътният нерв. Парализата на последния характеризира тази форма.
Пълна парализа на брахиалния плексус възниква, когато плексусът се разкъса поради много тежки натъртвания или изместване на рамото. Клинично се наблюдава пълна загуба на движение и чувствителност на ръката. Противно на предишното мнение, оперативната интервенция при наранявания на брахиалния сплит често дава добри функционални резултати.
АКАКТОРАЛЕН НЕРВ
Увреждането на аксиларния нерв причинява парализа, атрофия на делтоидния мускул, който инервира, и загуба на чувствителност на кожата на страничната повърхност на горната трета на рамото. Пациентът не може да вдигне ръката си в хоризонтално положение.
РАДИАЦИЯ
РейНервът е един от най-често уврежданите. В мирно време не са рядкост прободните рани на нерва в областта на рамото и стъклените фрагменти в областта на ставата на китката по нейната флексионна повърхност. Когато радиалният нерв, който съдържа предимно моторни нервни влакна, е повреден, преобладават явленията на парализа, докато нарушенията на чувствителността се отдръпват на заден план. Радиалният нерв инервира триглавия мускул на рамото и група мускули на предмишницата, произхождащи от външния кондил на рамото. Прекъсването на нерва по протежение на долните две трети от рамото причинява парализа на двете екстензорни четки, екстензорите на главните фаланги и супинаторите, в резултат на което се губи способността за активно разтягане на ръката и главните фаланги, ръката и пръстите заемат висящо положение, характерно за парализата на радиалния нерв (фиг. 295).
С прекъсване на нерва в горната трета на рамото, над мястото на произход на клоните към трицепса. раменен мускул, способността за активно удължаване в лакътната става се губи. Чувствителността на кожата се губи на задната повърхност на предмишницата, радиалната половина на гърба на ръката и основните фаланги на първите два пръста (фиг. 296).
Болка, вазомоторни и трофични нарушения не се наблюдават. Понякога четката е цианотична.
СРЕДЕН НЕРВ
В мирно време средният нерв обикновено се уврежда в областта на долната трета на предмишницата и ставата на китката от палмарната страна с нож или стъклени фрагменти. Във военно време, разбира се, преобладават огнестрелните рани. Травмите на медианния нерв често са придружени от увреждане на съседните кръвоносни съдове (брахиалната артерия) и лакътния нерв, а на предмишницата също и на сухожилията на мускулите. Ако медианният нерв е увреден в областта на рамото, се парализират редица мускули, които са много важни за функцията на предмишницата,ръце и пръсти. Пронацията, флексията на ръката и пръстите, противопоставянето на палеца са изключени. Издигането на палеца, поради атрофия на мускулите, които го образуват, потъва.
При прекъсване на нерва на предмишницата, под клоните към пронаторите и флексорите, се наблюдава само парализа и атрофия на мускулите на елевацията на палеца, включително m. опоненти. Чувствителността на кожата липсва на палмарната повърхност на ръката и първите 3,5 пръста (фиг. 297).
Поради големия брой симпатични влакна в средния нерв, увреждането на нерва, особено частично, е придружено от изразено дразнене, силна болка, често под формата на каузалгия, както и вазомоторни и трофични разстройства под формата на пилинг, конфликт и др.
УЛКАН НЕРВ
Лакътният нерв се уврежда при същите условия като медианата и в допълнение с фрактури на средния кондил на раменната кост. Улнарният нерв инервира малките мускули на дланта, с изключение на мускулите, които образуват издатината на палеца. При парализа на улнарния нерв е невъзможно да се движат и разтварят пръстите, да се удължат фалангите на ноктите, да се приближат палеца и малкия пръст. В резултат на взаимодействието на непокътнати и парализирани мускули се образува вид контрактура, която се нарича "нокътна четка" (фиг. 298).
Поради атрофия на подлежащите мускули, междукостните пространства силно хлътват и издигането на мускулите на малкия пръст се удебелява. Чувствителността на кожата липсва в лакътната половина на ръката, както и в 1,5 последни пръста от палмарната страна и 2,5 пръста отзад (фиг. 299). Болката и трофичните нарушения при наранявания на улнарния нерв са по-рядко срещани, отколкото при наранявания на средния нерв.
РАМЕНЕН МУСКУЛЕН НЕРВ
Повреда n. musculo-cutanei причинява парализа на бицепсите и раменните мускули.
Активната флексия в лакътната става е невъзможна, липсва сухожилен рефлекс от бицепсния мускул и чувствителност по радиалния ръб на предмишницата.
УЧЕН
Седалищният нерв е един от най-често уврежданите нерви. При висока рана, разположена в таза или задните части, флексорите на крака, разположени на бедрото (полусухожилни, полумембранозни и бицепсни мускули), са парализирани, а флексорите и екстензорите на стъпалото и пръстите са напълно парализирани. Всички движения са загубени, с изключение на екстензията в колянната става. Мускулите на крайниците атрофират, стъпалото виси безпомощно. Ходенето е възможно, но с голяма трудност. Плантарният рефлекс и рефлексът от ахилесовото сухожилие липсват, рефлексът от пателата е добре изразен. Кожната чувствителност е загубена по цялото стъпало и в долните две трети на подбедрицата, с изключение на средната повърхност, която се инервира от n. saphenus, клон на феморалния нерв (фиг. 300). Болката и трофичните разстройства са леки, въпреки че каузалгията не е необичайна. На подметката кожата често е удебелена, рядко се развива перфорирана язва на ходилото. По-често срещано увреждане на седалищния нерв, разположен под описаното. Клиничната картина се характеризира с липсата на парализа на флексорите на крака, разположени върху бялото.
ПЕРОНЕАЛЕН НЕРВ
Перонеалният нерв е ранен и повреден (с фрактура на главата на фибулата) доста често. При парализа на перонеалния нерв са невъзможни активна дорзална флексия, абдукция и пронация на стъпалото, както и удължаване на пръстите. Ходилото увисва и заема позицията на конски крак. При ходене пациентът силно повдига висящия крак и го спуска със сила на пода, в резултат на което ходенетопридружен от тропане. Липсва кожна чувствителност на задната част на стъпалото и долните две трети от подбедрицата. Болката и трофичните нарушения обикновено не се появяват.
ТИБИАЛЕН НЕРВ
Тибиалният нерв рядко се уврежда. В същото време подколенната артерия и вена често се нараняват. При парализа на тибиалния нерв няма плантарна флексия, аддукция и супинация на стъпалото, както и флексия на пръстите. Ходилото заема позицията на pes calcaneus, а пръстите са силно изпънати. Поради парализа на флексорите на стъпалото и пръстите, пациентът не може да стои на пръстите си. Плантарният рефлекс и рефлексът на ахилесовото сухожилие липсват. Чувствителността на кожата е силно намалена или липсва в задната трета на крака, на стъпалото и в страничната трета на задната част на крака. Травмите на тибиалния нерв, особено непълните, често са придружени от вазомоторни и трофични нарушения, както и болка и симптоми на неврит.
ФЕМОРАЛЕН НЕРВ
Тъй като стволът на бедрения нерв е къс, увреждането е рядко, увреждането на клоните на ствола е по-често. Когато стволът на феморалния нерв е прекъснат, квадрицепсът и сарториусът на бедрото са парализирани и екстензията в колянната става е силно нарушена. Ходенето е възможно, но много трудно. Пателата, поради отпускането на четириглавия мускул, придобива прекомерна подвижност. Няма пателарен рефлекс. Чувствителността на кожата се губи по предно-медианната повърхност на бедрото и средната повърхност на крака. Травмите на бедрения нерв рядко са придружени от вазомоторни и трофични нарушения. С течение на времето, поради парализа на четириглавия мускул, се развива genu recurvatum.
Най-честите наранявания n. sapheni са придружени от загуба на чувствителност на средната повърхност на коляното, подбедрицатаи краката. Често усложнение на увреждане n. sapheni са силни болки, често от причинен характер.
При персистиращо увреждане на нервите степента на увреждане варира в широки граници.