Вазоспазъм и тромбоемболизъм

Рентгенови и други изследвания

За диагностициране на тромбоза се извършва ултразвук в реално време със или без цветен доплер. Този метод на изследване обаче е най-често срещаният, но не винаги надежден. Проведеното клинично проучване показа недостатъчната последователност на този метод при откриване на венозна и артериална тромбоза и показа значителен брой фалшиво положителни резултати. Доплеровите изследвания се използват и за проследяване на процеса във времето.
Ангиография с контраст ("златен стандарт"). Чрез пъпен катетър се инжектира контраст и се провежда изследване за диагностициране на тромбоза на аортоилиачен сегмент. Редица изследвания доказват максималната диагностична ефективност на този метод. Преди започване на фибринолитична терапия трябва да се направи ангиография. Моля, имайте предвид, че могат да възникнат някои технически затруднения при извършване на това изследване при новородени.
Сцинтиграфия. Инжектиране на радиофармацевтици директно в съдовия катетър. Методът дава положителни резултати само на етапа на образуване и активен растеж на тромб и не позволява разграничаване на тромбозата от флебита. В допълнение, поради високата фонова радиоактивност, той има малка специфичност при тромбоза на вените на горната трета на бедрото и таза. При използване на фибриногенни препарати винаги съществува риск от заразяване с вирусни инфекции. Методът в някои случаи дава и фалшиво отрицателен резултат.
Флебография. Въвеждането на контрастно средство през периферните съдове (при липса на възможност за въвеждане на контраст в главните съдове).
ПрегледЗа визуализиране и оценка на правилното поставяне на катетъра се извършва рентгеново изследване на коремната кухина.

Управление на пациента

Необходимостта от лечение на вазоспазъм все още е много противоречива. Лечението на новородени с тромбоза до голяма степен се основава на лечението на по-големи деца и възрастни. Липсата на организирани клинични проучвания за лечение на новородени с тромбоза задълбочава проблема с лечението. Наличните протоколи за лечение на тромбофилия са предоставени от Международния детски комитет за лечение на тромбофилия (# 1-800 - NO CLOTS).Този комитет е създаден, за да позволи безплатни консултации на пациенти със специалисти и провеждане на изследвания. Основни положения:

Необходимостта от наблюдение за идентифициране на потенциални признаци на вазоспазъм и тромбоемболични усложнения при новородени, с изключение на тези, които имат съдов катетър.
Тромбоемболията при новородени протича с липсата или леките прояви на клинични симптоми.
Това комплексно лечение включва чисто хепарин (в доза от 0,25 до 1,0 единици / ml), прилагането на "хепаринова брава" може да намали честотата на тромбозата. Проведеното клинично проучване показа, че въвеждането на хепарин в катетъра в доза от 0,25 U/ml намалява вероятността от запушване на лумена на катетъра, но не влияе върху честотата на тромбоза. При лечението на новородени с изключително ниско тегло се използват ниски дози хепарин. Проведените рандомизирани проучвания показват, че въвеждането на хепарин в пъпните артерии практически елиминира оклузията на този тип катетър и намалява честотата на тромбоемболичните усложнения. Проходимост на периферните артериикатетрите също се удължават чрез използване на хепарин. В неонатологията понастоящем не съществуват достатъчен брой рандомизирани проучвания за ефективността на въвеждането на хепарин в централни венозни катетри, поставени периферно.
Пъпният катетър трябва да се отстрани възможно най-скоро. Но пъпният артериален катетър може да остане в съда не повече от 6 дни, трябва да се отстрани възможно най-скоро и може да се използва максимум 14 дни.
При инсталиране на нукален катетър в горната пъпна артерия се отбелязва по-ниско ниво на тромботични усложнения. По време на катетеризацията на долната пъпна артерия, напротив, се наблюдава увеличаване на броя на развитието на назосимптоми и цианоза на кожата върху инсталирания катетър.

Когато е възможно, периферните артерии се използват за осигуряване на съдов достъп.

Ако има затруднения с въвеждането на лекарствени разтвори в пъпния катетър, изключете тромботични усложнения.
За да се удължи функционирането на пъпния катетър, е необходимо да се извърши хепаринизация.

Няма полза от промиването на катетъра с хепарин или физиологичен разтвор.

Трябва да се използват пъпни артериални катетри с отвор в края, а не отстрани, тъй като страничен отвор може да увеличи риска от аортна тромбоза.
Използването на мултилуменни пъпни венозни катетри е свързано с намаляване на необходимостта от периферно интравенозно приложение през първата седмица от живота, но увеличава броя на усложненията на катетъра.
Сравнението на използването на хепаринизирани катетри и катетри от поливинилхлорид не показва разлики във времето на правилното функциониране на катетрите и случаитеразвитие на аортна тромбоза.

В този случай тактиката на лечение е много спорен въпрос и като правило специалистите се ръководят от принципите на своята медицинска институция. Не се препоръчва включването на хепарин и тромболитици в терапевтичния режим. При поддържане на тъканна исхемия е необходимо да се изключи развитието на съдова тромбоза.

Изразен вазоспазъм на долния крайник

По-малко тежък вазоспазъм на долните крайници

А. Ако е възможно, отстранете катетъра. Вазоспазмът трябва да премине сам.
b. Затопляне. Загрейте долния крайник с вазоспазъм с топла кърпа. В този случай вазодилатационният рефлекс трябва да работи, вазоспазмът регресира. Продължете лечението 15-30 минути до постигане на положителен ефект.
V. Папаверин (спорен въпрос). При липса на ефект от горните мерки, папаверин хидрохлорид в доза от 1 mg IM трябва да се инжектира в долния крайник с вазоспазъм. Папаверин има лек съдоразширяващ ефект, който се постига след 30 минути от момента на инжектиране.
г. Локално приложение на нитроглицерин (противоречиво) (2% мехлем, 4 mm/kg като тънък слой мехлем, нанесен върху кожата). Техниката е описана в параграф V, B, 1c.
д. Ако не е възможно премахването на катетъра (например при новородени с изключително ниско тегло), трябва да се приложи разтвор на папаверин (60 mg/500 ml в 1/2 физиологичен разтвор + 1,0 U/ml хепарин) през катетъра, както е описано в параграф V, B, 1d.

Вазоспазъм в областта на инсталирания периферен артериален катетър. Напоследък се наблюдава засилване на използването на периферни артериални катетри и съответно степента на развитие на вазоспазъм.

Отстранете катетъра, ако е възможно.

Затопляне. Увийтецялата ръка с топла кърпа (не гореща!). Това трябва да предизвика рефлекс на вазодилатация на съдовете на увредената ръка и вазоспазмът регресира. Лечението трябва да продължи 15-30 минути до постигане на положителен ефект.

Локално приложение на нитроглицерин (противоречиво) (2% маз, 4 mm/kg като тънък филм маз, нанесен върху кожата). Вижте точка V, B, 1c.

Ако не е възможно отстраняването на катетъра (например при новородени с изключително ниско тегло), през катетъра трябва да се приложи разтвор на папаверин (60 mg / 500 ml в 1/2 физиологичен разтвор + 1,0 U / ml хепарин).

Исхемия на периферните тъкани след отстраняване на вазоспазъм. Локално приложение на 2% нитроглицеринов маз (4 mm/kg телесно тегло) върху исхемичната зона. Такова лечение не е свързано с никакви странични ефекти, освен леки епизоди на ниско кръвно налягане (спорно).

Тромбоемболизъм. Ако има съмнение за тромбоза и липсва пулсация в съдовете на засегнатия крайник, е необходима спешна медицинска помощ. Симптоматичната тромбоза може да доведе до трайно увреждане на органи или загуба на крайници или пръсти. Най-често използваните лечения са поддържащи, антикоагулантна терапия (хепарин или хепарин с ниско молекулно тегло), прилагане на тромболитични лекарства (стрептокиназа, урокиназа и тъканен плазминогенен активатор) и хирургия. Не забравяйте, че тромболитичната терапия в някои случаи води до развитие на тежко кървене. Понастоящем няма достатъчно рандомизирани проучвания, сравняващи тези лечения в неонатологията, и следователно въпросите за лечението са силно противоречиви. Тактиката на лечение зависи от тежестта на тромбозата.Лечението е еднакво при периферна артериална, венозна и аортна тромбоза.

Леката тромбоза може да се прояви с намалена перфузия на крайниците, хипертония и хематурия и обикновено отшумява с отстраняване на катетъра и поддържащо лечение. Ултразвуковият контрол е показан в динамика. В повечето случаи този тип тромбоза преминава от само себе си.
Умерената тромбоза се среща с всички клинични прояви на неизразената и също е придружена от олигурия и застойна сърдечна недостатъчност. Лечението включва хепаринова терапия и антихипертензивна терапия.
Тежка тромбоза възниква с всички горепосочени признаци и симптоми на полиорганна недостатъчност. Провежда се интензивна хепаринотерапия, тромболитична и поддържаща терапия. Може да се наложи допълнителна корекция на хиперкоагулацията, налична при новороденото.

Общи насоки за лечение на тромбоза. Лечението включва поддържащо лечение, терапия с хепарин, тромболитична терапия и хирургия.

1,5 mg/kg на всеки 12 часа подкожно (s.c.); на възраст над 2 месеца - в доза от 1,0 mg / kg s / c. 4 часа след приложението на лекарството е необходимо да се направи коагулограма. Поддържащата доза е 0,5-1 единици/мл. Необходима е известна корекция, за да се постигнат целевите нива на коагулация по време на лечението. Скорошни проучвания показват, че недоносените бебета се нуждаят от по-високи средни поддържащи дози, за да постигнат целевите нива (1,7 mg/kg s.c. на всеки 12 часа за доносени бебета и 2,0 mg/kg s.c. на всеки 12 часа за недоносени бебета).

Ако е необходимо да се постигне спешен противодействие на действието на нефракционирания хепарин, следпрекратяване на въвеждането на хепарин в / в неговия "антидот" - въвежда се протамин (за определяне на дозата, вижте глава 132).

Тромболитична терапия. Не се предлага за леки случаи. Към днешна дата неонатологията е извършила много малък брой проучвания за лечението на недоносени деца. Едно от тези лекарства може да се използва, ако се развие обширна тромбоза с риск от необходимост от ампутация на крайник или увреждане на орган. Тактиката на лечение е спорен въпрос и е за предпочитане да следвате принципите на вашата медицинска институция. При провеждане на тромболитична терапия е необходимо да се поддържа броят на тромбоцитите на новороденото>> 50 х 10 ul и фибриноген > 100 mg/dl. В случай на отклонение от горните показатели е показано преливане на кръвни съставки и криопреципитат. Необходимо е лабораторно проследяване на APTT / международно нормализирано съотношение (INR), протромбинов индекс (PTI) и фибриноген на всеки 4 часа.Ако катетърът не е отстранен, през него могат да се инжектират тромболитици. Ако катетърът е отстранен, лекарствата се прилагат системно. Стрептокиназата и урокиназата са били най-широко използвани в миналото. Днес предпочитание се дава на рекомбинантния тъканен плазминогенен активатор. Няма рандомизирани проучвания, сравняващи тези лекарства.

Рекомбинантният тъканен плазминогенен активатор (алтеплаза) вече се превърна в лекарство на избор, тъй като в сравнение с други има минимален риск от развитие на алергии, най-кратък полуживот и по-малко проблеми с производството.