Вентрикуларна тахикардия при деца

Вентрикуларната тахикардия заема специално място в аритмологията, тъй като има широка вариабилност в клиничните прояви и в някои случаи висока вероятност от неблагоприятна прогноза. Много камерни тахикардии са свързани с висок риск от развитие на камерна фибрилация и следователно внезапна сърдечна смърт. При камерна тахикардия се приема камерен ритъм със сърдечна честота 120-250 в минута, състоящ се от три или повече последователни камерни комплекса. Вентрикуларният комплекс обикновено е широк, деформиран, често показва AV дисоциация, понякога ретроградна предсърдна активация с проводимост 1:1. Най-неблагоприятният курс на камерна тахикардия се проявява при новородени, пациенти с удължен QT синдром, органични сърдечни заболявания. При липса на органична патология, ходът на аритмията в повечето случаи е благоприятен за дълго време, но при продължително персистиране на камерна тахикардия в детска възраст се регистрира увеличаване на хемодинамичните нарушения, вторични от аритмията, което е свързано с развитието на циркулаторна недостатъчност и влошаване на прогнозата.

Епидемиология

За педиатричната популация камерните тахикардии са сравнително рядка аритмия. Разпространението му в детска възраст не е проучено. Сред всички аритмии при децата тя се среща с честота до 6%. Вентрикуларната тахикардия корелира с SVT като 1:70.

Причини за камерна тахикардия

При деца вентрикуларните тахикардии често се причиняват от органични сърдечни лезии: дилатативна кардиомиопатия, миокардит, аритмогенна дясна вентрикуларна дисплазия, сърдечни тумори, исхемични лезии при пациенти с необичаен разрядкоронарни артерии, анатомични причини след хирургична корекция на вродени сърдечни дефекти. Други причини за камерна тахикардия могат да включват феохромоцитом, предозиране на сърдечни гликозиди и антиаритмични лекарства. В повече от 70% от случаите камерната тахикардия при деца се счита за идиопатична.

Симптоми на камерна тахикардия

Тежестта на клиничните симптоми зависи от наличието или отсъствието на органична патология на сърцето, възрастта, клиничния вариант на камерната тахикардия и свойствата на електрофизиологичния субстрат на аритмията. При пациенти с органично сърдечно заболяване тахикардията обикновено е придружена от симптоми на циркулаторна недостатъчност, децата усещат прекъсвания в сърдечната област (непароксизмална камерна тахикардия). Пароксизмалната вентрикуларна тахикардия е придружена от усещане за сърцебиене, поява на дискомфорт в гърдите, често слабост, замайване, страх, с продължителна атака се развиват симптоми на циркулаторна недостатъчност. В някои случаи атаката е придружена от загуба на съзнание. Новородените често показват тахипнея, задух, бледност или цианоза на кожата, летаргия, слабост, уголемяване на черния дроб и оток. По-големите деца, страдащи от идиопатична непароксизмална камерна тахикардия, често не изпитват симптоми или въпреки наличието на непароксизмална продължителна камерна тахикардия имат минимални клинични прояви. В семействата на деца с животозастрашаващи аритмии се наблюдава висока честота на внезапна смърт в млада (до 40 години) възраст.

Класификация на камерната тахикардия

Електрофизиологичната класификация на камерните тахикардии включва локална локализация на аритмията(лява камера, дясна камера, фасцикуларен), неговия механизъм (re-entry,ектопия, тригерна активност) и морфология (мономорфна, полиморфна, двупосочна). Според класификацията на Lown камерната тахикардия трябва да се припише на IVB-V градации на камерни аритмии. Клиничната и електрокардиографска класификация на камерната тахикардия включва разделяне на пароксизмална и непароксизмална; стабилна и нестабилна (устойчива се счита за камерна тахикардия с продължителност над 30 s, в педиатрията - повече от 10 s); полиморфен (няколко морфологии на вентрикуларния комплекс) и мономорфен; идиопатична (при липса на признаци на структурна патология на сърцето и клинични синдроми) и VT на фона на органично увреждане на миокарда; относително хемодинамично стабилни и нестабилни; дясна и лява камера.

Вентрикуларната фибрилация е хаотично асинхронно възбуждане на отделни мускулни влакна или малки групи от влакна. Тази животозастрашаваща камерна аритмия води до сърдечен арест и циркулаторна недостатъчност.

Диагностика на камерна тахикардия

Електрокардиографските признаци на камерна тахикардия са доста специфични. Ритъмът на тахикардията надвишава синусовата честота с най-малко 10%. Ширината на вентрикуларния комплекс при новородени и малки деца е 0,06-0,11 s, а при деца на възраст над 3 години винаги е повече от 0,09 s. МорфологиятаQRSвинаги се различава от тази при синусов ритъм с нормална проводимост към вентрикулите и като правило съвпада с морфологиятаQRSна камерните екстрасистоли. Откриването на зъбPе възможно по три начина:

отрицателна ретроградна следQRS комплекса;
не е дефиниран;
нормален синус с честота по-малка от камернатакомплекси. ИнтервалътR-Rе редовен, но може да бъде неравномерен със синусови гърчове.

Silks и Garson предложиха критерии за "първична" диагноза на камерна тахикардия в детска възраст:

наличието на AV дисоциация, която е налице при повечето деца с камерна тахикардия;
при наличие на ретроградна предсърдна активация 1:1, вълнаPследва всекиQRS;комплекс
периодично регистрирайте дренажни комплекси или синусови гърчове;
честотата на ритъма на тахикардията е 167-500 в минута и не трябва да надвишава 250 в минута.

ЕКГ критериите за камерно мъждене са непрекъснати вълни с различна форма и амплитуда с честота 200-300 в минута (фибрилация с големи вълни) или 400-600 в минута (фибрилация с малки вълни). Електрофизиологично, миокардът по време на вентрикуларна фибрилация е фрагментиран на много зони, които са в различни фази на възбуждане и възстановяване на електрическата активност.

Какво трябва да се изследва?

Лечение на камерна тахикардия

Деца с хемодинамично нестабилна камерна тахикардия, продължителна пароксизмална камерна тахикардия и камерно мъждене изискват спешно лечение. Лидокаинът се инжектира интравенозно в доза 1 mg/kg на всеки 5 минути (максимум - 3 инжекции) или в разтвор от 20-50 mcg/kg на минута до поява на клиничен ефект. Използва се също амиодарон (в / в бавно, след това капково в доза от 5-10 mg / kg) и магнезиев сулфат (в / в 25-50 mg / kg веднъж). Провеждането на мерки за реанимация е желателно под контрола на ЕКГ данните.

В случаите на неефективност на спешната антиаритмична терапия за камерна тахикардия, увеличаване на сърдечната недостатъчност, е показана кардиоверсия. Провежда се при деца с начален разряд от 2 J / kg,при поддържане на пароксизма, изхвърлянето се увеличава до 4 J / kg. след известно време можете да повторите изхвърлянето на 4 J / kg.

За облекчаване на пароксизми на камерна тахикардия при деца се използват прокаинамид и пропранолол. При деца с фасцикуларна камерна тахикардия антиаритмичните лекарства от клас IV са ефективни за спиране на пароксизмалната тахикардия. Децата с непароксизмална продължителна камерна тахикардия при липса на централни хемодинамични нарушения изискват продължителна антиаритмична терапия с лекарства от клас I-IV. При мономорфна камерна тахикардия се използва монотерапия с едно от антиаритмичните лекарства за възстановяване на ритъма. Трябва да се има предвид, че в детската възраст честотата на страничните ефекти и усложненията, включително проаритмичните ефекти, е по-висока, отколкото при възрастните. Това налага необходимостта от задълбочена преценка на показанията и прилагане на съпътстваща метаболитна и вегетотропна терапия. Индикациите за интервенционално лечение включват наличието на клинични симптоми и признаци на миокардна дисфункция при пациента. При невъзможност за прибягване до интервенционално лечение (повишен риск от интраоперативни усложнения) се предписват антиаритмични средства. При пароксизмални форми на камерна тахикардия се предпочитат интервенционалните методи на лечение.

В случай на камерна тахикардия, която се е развила в резултат на миокардит или автоимунно миокардно увреждане, се провежда еднократен курс на противовъзпалителна / имуносупресивна терапия с преднизолон. Предписвайте курсове на лечение с НСПВС, метаболитни лекарства и антиоксиданти. Антиаритмичната терапия се провежда подобно на лечението на мономорфна камерна тахикардия при деца без органично увреждане на миокарда. С цел подобряване на хемодинамичните параметри при хроничнинедостатъчност на кръвообращението, се използват АСЕ инхибитори.

В случай на усложнение на камерната тахикардия с развитието на белодробен оток се провежда синдромна терапия, предписват се антикоагуланти.

Развитието на синкопални пристъпи по време на терапията, критичната синусова брадикардия, която ограничава възможностите за последваща антиаритмична терапия, както и поддържането на висок риск от внезапна сърдечна смърт по време на лечението (оценен от концентрацията на индивидуалните рискови фактори) изискват интервенционално лечение.

Прогноза за камерна тахикардия

Прогнозата при деца с мономорфна камерна тахикардия при липса на органична патология е относително благоприятна. При наличие на органични промени в сърдечно-съдовата система прогнозата на камерната тахикардия зависи от резултатите от лечението на основното заболяване и контрола на аритмията. При полиморфна камерна тахикардия дългосрочната прогноза се счита за неблагоприятна, но въвеждането на практика на интервенционални методи на лечение позволява увеличаване на резервите на терапията. При деца с CYMQ-T прогнозата зависи от молекулярно-генетичния вариант на заболяването и ефективността на комплексната терапия по отношение на намаляване на броя и тежестта на модифицируемите рискови фактори за синкоп и внезапна сърдечна смърт.

Важно е да се знае!

Пароксизмалната тахикардия е нарушение на сърдечния ритъм, което се проявява чрез внезапни пристъпи на сърцебиене със специфични електрокардиографски прояви (сърдечна честота повече от 150-160 в минута при по-големи деца и повече от 200 при по-малки деца), продължаващи от няколко минути до няколко часа.