Везико-вагинални фистули, Гинекология и акушерство
Най-често тази патология се открива в гинекологични болници.Има три основни вида везиковагинални фистули:
• с локализация в триъгълника на пикочния мехур, отварящ се в центъра на предната стена на влагалището; • отвор в предния форникс на влагалището над шийката на матката (високо разположен при 50% от пациентите); • отвор в пънчето на влагалището, образуван след екстирпация на матката (като правило, високо разположен).
Достъпи. Известни са следните подходи за зашиване на везиковагинални фистули: • трансвагинален; • трансвезикална; • трансперитонеално; • комбинирани.
Достъпът до хирургичното поле трябва да осигури най-благоприятните условия за мобилизиране на ръбовете на отвора на фистулата и зашиване. Трансвагиналният достъп до областта на фистулата е по-физиологичен, тъй като осигурява необходимите условия за извършване на операцията и е свързан с по-малък риск за пациента.
Индикации за трансвезикален достъп до фистулата са:
• високо разположение на фистулата във влагалището; • везикоцервикални фистули; • везиковагинални следоперативни фистули, отварящи се във влагалищното пънче; • вагинална стеноза; • близостта на местоположението на фистулата до устието на уретера.
Недостатъците на трансвезикалния достъп включват:
• невъзможността за цялостно възстановяване на вагиналната стена; • Интерстициалните фисури и супрапубисният дренаж могат да бъдат източници на инфекция.
Пациентите с везико-вагинални фистули изискват внимателно предоперативно изследване и подготовка, от които до голяма степен зависи успехът на хирургичното лечение.
Преглед на пациенти преди операциявключва:
• общ клиничен преглед; • биохимичен кръвен тест с определяне на протеин, остатъчен азот, урея, креатинин; • бактериоскопско изследване на секреция от влагалището, шийката на матката и уретрата; • бактериологично изследване на урината за определяне на чувствителността на микрофлората към антибиотици; • изследване на урината по Зимницки; • цистоскопия; • хромоцистоскопия; • катетеризация на уретера по показания; • обзорна и екскреторна урография.
Предоперативната подготовка включва:
• изследване на анатомо-топографските особености на фистулата и функциите на отделителната система; • идентифициране на патогена и елиминиране на възпалителни заболявания на пикочно-половата система (в резултат на което урината става кисела); • повишаване на защитните сили на организма; • психопрофилактично обучение.
Санирането на вагината се състои в промиване с дезинфекционни разтвори и прилагане на мехлеми, съдържащи антисептици.
При обвиване на лигавицата на пикочния мехур със соли при продължителен цистит благоприятни резултати дава инстилацията с 2-3% разтвор на коларгол по 10 ml или разтвор на сребърен нитрат 1:5000 - 1:3000 за 1-2 дни. Курсът на саниране е 5-7 процедури.
За да се ускори преходът на реакцията на урината от алкална към кисела, се предписват салол, уротропин 0,5 g 3 пъти на ден.
При персистираща инфекция на пикочните пътища (цистит, цистопиелонефрит), заедно с локално лечение, е показано общо лечение с антибиотици, нитрофурани и сулфатни лекарства, като се вземе предвид чувствителността на микрофлората.
Предложени са различни операции за лечение на уринарни фистули.
Основни принципи на затваряне на фистула:
• Освежаване на ръбовете на фистулния отвор, получен чрез разцепване. •Достатъчна мобилизация на тъканите, позволяваща зашиването им без напрежение. • Внимателно съвпадение на ръбовете. • Нанасяне на многоредов бод. • Непрекъсната катетеризация на пикочния мехур за 10-14 дни.
Зашиване на везико-вагиналната фистула чрез трансвагинален достъп:
• С помощта на вагинални огледала се създава достъп до операционното поле. • Вагиналната стена се изрязва с кръгов разрез, отстъпвайки 1 см от ръба на фистулата, или с кръстообразен разрез. • По рязък начин краищата на фистулата и стената на пикочния мехур се отделят от стената на влагалището (понякога тъканите се инфилтрират с 0,25% разтвор на новокаин). • Зашиване на стената на пикочния мехур чрез налагане на отделни конци. • На краищата на вагиналната рана се поставят прекъснати конци.
Операция за затваряне на високо разположени везиковагинални фистули, които се отварят във влагалищното пънче според Savitskaya:
• Вагината се отваря в огледала. • Следоперативният белег във влагалищното пънче отстрани на фистулния отвор се захваща с дълги скоби и фистулата се доближава до входа на влагалището. • Прави се хоризонтален разрез по дължината на белега на вагиналното пънче под задния ръб на фистулата. • След освобождаване, задният ръб на фистулата се захваща с нетравматична скоба. • За пълно мобилизиране на задния ръб на фистулата се извършва дисекция на перитонеума на ретроутеринната кухина, като предварително се отделя сливането на ректума с пикочния мехур с дълги ножици. • След мобилизиране на задния ръб на фистулата, везико-вагиналната преграда се разцепва. • Направете ресни или закрепващ разрез. • Дефектът на пикочния мехур се зашива с два реда прекъснати конци. • Перитонизацията на шевовете на пикочния мехур се извършва за сметка на перитонеума на малкия таз. • На краищата на вагиналната рана (предна и задна стена) се поставят прекъснати конци.
Абдоминална дисекция се извършва при пациенти, чиито дефекти на пикочния мехур са недостижими от вагиналната страна.
Операцията се извършва по следния метод:
• След абдоминална дисекция се извършва дисекция на перитонеума на мехурно-маточната гънка в областта на влагалищното пънче. • Дъното на пикочния мехур с ръбовете на фистулния отвор се отделя от предната стена на влагалището. • Ръбовете на фистулата се захващат с меки скоби. • Мобилизиране на стената на пикочния мехур. • Фистулният отвор на пикочния мехур се зашива с два реда прекъснати конци. • Вагината се оставя отворена за коремен дренаж. • Вагиналното пънче се перитонизира чрез зашиване на ръба на предната стена на влагалището към ръба на мехурно-маточната гънка, ръба на задната стена на влагалището към ръба на ретро-ректалната кухина. • Коремната стена се зашива здраво.
Операция за зашиване на високо разположена везиковагинална фистула със запазена матка:
• Вагината се отваря в огледала. • Предната устна на шийката на матката, а ако липсва или е разкъсана, задната устна се хваща с форцепс и се спуска до входа на влагалището. • Ръбовете на фистулата се захващат със скоби. • Във вагиналната стена се прави закрепващ разрез. • Първо се прави хоризонтален разрез на границата на прикрепването на вагиналния форникс и задния ръб на фистулата към шийката на матката. • Отлепете задната стена на пикочния мехур от шийката на матката по същия начин, както при вагинална екстирпация на матката. • Започнете да разделяте предния ръб на фистулата. • Отделяне на стената на пикочния мехур от вагиналната стена. • Сравняването на ръбовете на раната на пикочния мехур се извършва с два реда прекъснати конци. • Третият ред шевове свързва ръбовете на вагиналната рана и предната стена на влагалището се зашива към шийката на матката.
При наличие на везико-цервикална фистула следза да се възстанови целостта на пикочния мехур, отворът в шийката на матката се зашива и след това ръбовете на вагиналната рана се свързват един с друг и с шийката на матката.
Необходимо е спазването на определена последователност на операцията, така че кръвта да не наводни хирургичното поле. Степента на отделяне на задния ръб на фистулата от шийката на матката зависи от размера и позицията на фистулата, но винаги трябва да бъде достатъчна, за да свърже ръбовете на раната без напрежение.