Висцералнатоксокароза в практиката на терапевт
Токсокарозата е паразитно заболяване, причинено от миграцията на ларви на животински аскариди.
Известни са два вида токсокара: Toxocara canis (Werner, 1782) е хелминт, който засяга предимно представители на семейството на кучетата, а Toxocara mystax (Zeder, 1800) е хелминт от семейството на котките, който понякога се нарича Toxocara cati в англоговорящите страни.
Ролята на T. canis в човешката патология е доказана, а ролята на T. mystax все още се обсъжда, така че в момента терминът "токсокароза" се отнася само за заболяването при човека, причинено от Toxocara canis.
Заболяването се характеризира с дълъг рецидивиращ курс и множество органни лезии с имунологичен характер [2, 3].
Епидемиология
Токсокарозата е широко разпространена паразитна инвазия, регистрирана е в много страни.
Кучетата са основният източник на инфекция за хората. Заразяването става при директен контакт с заразено животно, чиято коса е замърсена с инвазивни яйца, или чрез попадане в устата на земята, в която са били яйцата на Toxocara.
Жизненият цикъл на токсокарите при хората се извършва по веригата: крайният гостоприемник (каниди) - почвата - паратеничният гостоприемник. Човекът действа като паратеничен гостоприемник, но не е включен в цикъла на предаване на инвазията, като е биологична задънена улица за паразита [1, 5].
Патогенеза
Патогенезата на токсокарозата се определя от комплекс от механизми в системата паразит-гостоприемник. По време на миграционния период ларвите увреждат кръвоносните съдове и тъканите, причинявайки кръвоизливи, некрози и възпалителни промени [1, 7].
Клинична картина
Спектърът на клиничните прояви е производна на интензивността на инфектиращата доза и честотатареинфекции, разпространението на ларвите в различни органи и тъкани, както и степента на имунния отговор на гостоприемника. Токсокарозата се характеризира с продължителен рецидивиращ курс (от няколко месеца до няколко години), който е свързан с периодично възобновяване на миграцията на ларвите на токсокарите. Редките летални случаи при токсокароза са свързани с миграцията на ларвите в миокарда и функционално важните части на централната нервна система.
Има две форми на токсокароза: висцерална и очна.
Основните симптоми на висцерална токсокароза са рецидивираща треска, белодробен синдром, уголемяване на черния дроб, лимфаденопатия, еозинофилия, хипергамаглобулинемия. Рентгеновото изследване на пациентите разкрива множество или единични еозинофилни инфилтрати, повишен белодробен модел, картина на бронхопулмонална инфилтрация. Заедно със синдрома на белодробно увреждане много често се отбелязва увеличаване на размера на черния дроб. При някои пациенти заболяването е придружено от различни видове повтарящи се кожни обриви (еритематозни, уртикариални).
При палпация на места с обриви се откриват малки уплътнения. В някои случаи токсокарозата протича с развитието на миокардит, очевидно от алергичен характер. Описани са също еозинофилен панкреатит, различни бъбречни лезии, еозинофилни грануломи в ректалната лигавица.
Всички случаи на токсокароза на окото се разделят на две основни групи: единични грануломи и хроничен ендофталмит с ексудация. При пациенти с очна токсокароза имунният отговор към инфекцията не е толкова ярък, титрите на специфични антитоксокарозни антитела са ниски.
Наскоро някои изследователи, заедно с висцералната и офталмологичната, идентифицираха неврологична форма на токсокароза. При миграцияЛарвите на Toxocara в мозъка показват признаци на увреждане на централната нервна система под формата на малки конвулсии, епилептиформни припадъци, парези и парализи [3, 4, 6, 7].
Диагноза
Една от водещите и най-постоянни прояви на висцералната форма на токсокароза е персистиращата дългосрочна еозинофилия до развитието на еозинофилно-левкемоидни кръвни реакции.
Общият брой на белите кръвни клетки също се повишава до 15–20 × 109/L, а в някои случаи до 80 × 109/L.
Еозинофилията може да продължи месеци или дори години.
При продължителен ход на заболяването анемизацията на пациентите постепенно се увеличава, броят на еритроцитите намалява и нивото на хемоглобина намалява. Нивото на общия протеин в кръвния серум се повишава поради глобулините. В ранния период на заболяването преобладават имуноглобулини от клас М, по-късно се откриват имуноглобулини от клас G. Нивото на имуноглобулините от клас Е се повишава особено рязко, което надвишава нормата при някои пациенти с 25-30 пъти.
Установена е връзка между клиничните прояви, тежестта на процеса и титъра на антителата.
Въз основа на това се стигна до заключението, че при тази реакция титър на специфични антитела от 1: 800 и повече с висока степен на вероятност показва заболяване, а титри от 1: 200, 1: 400 показват носителство на Toxocara при висцерална токсокароза и патологичен процес при токсокароза на окото.
Предвид факта, че токсокарозата може да се появи под формата на субклинични и много тежки клинични форми, изглежда важно да се оцени специфичната диагностична значимост на всеки отделен симптом на токсокарозата в точки (таблица) [2, 3].
При комбинация от симптоми и признаци, надхвърлящи общо 12 точки, предположението натоксокарозата може да се счита за достатъчно клинично обоснована за изследване на пациента за токсокароза чрез имунологичен метод.
Диференциалната диагноза на токсокарозата трябва да се извърши преди всичко с ранния стадий на хелминтозата, характерна за дадено лице (аскариаза, стронгилоидоза, шистозомиаза, описторхоза и др.), Както и множество заболявания, придружени от еозинофилия (синдром на Leffler, тропическа еозинофилия, хроничен неспецифичен полиартрит при деца, лимфогрануломатоза рак, лекарствена сенсибилизация, париетална фиброза).пластичен миокардит и др.).
Лечение на токсокарозата
Използват се противонематодни препарати - тиабендазол (минтезол), мебендазол (вермокс), медамин, диетилкарбамазин. Тези лекарства са ефективни срещу мигриращи ларви и не са достатъчно ефективни срещу тъканни форми, разположени в грануломи на вътрешни органи.
Vermox (мебендазол) се предписва при 200-300 mg на ден в продължение на 1-4 седмици. Страничните реакции обикновено не се наблюдават.
Medamin се използва в доза от 10 mg/kg телесно тегло на ден в повтарящи се цикли от 10-14 дни. Албендазол се предписва в доза от 10 mg / kg телесно тегло на ден, разделена на два приема (сутрин-вечер) в продължение на 7-14 дни. В процеса на лечение е необходимо да се контролира кръвният тест (възможността за развитие на агранулоцитоза) и нивото на аминотрансферазите (хепатотоксичен ефект на лекарството). Лекото повишаване на нивото на аминотрансферазите не е индикация за спиране на лекарството. В случай на нарастваща хиперферментемия и заплаха от развитие на токсичен хепатит е необходимо оттегляне на лекарството.
Страничните ефекти, които възникват при употребата на горните лекарства, могат да бъдат свързани не само с токсичния ефект на антихелминтните лекарства, но и с реакцията на тялото към смъртта на ларвите на Toxocara. Следователно, вВ хода на лечението е препоръчително да се предписват и антихистамини.
Критериите за ефективност на лечението трябва да се считат за прогресивно намаляване на нивото на еозинофилия, регресия на клиничните прояви на заболяването, намаляване на нивото на специфичните антитела до ниво 1: 800 и по-ниско. При бавно подобрение на клиничните и лабораторните параметри се провеждат курсове на специфична терапия след 3-4 месеца. Понякога са необходими 4–5 курса на лечение [2–4].
Клиничен случай
При приемането се оплаква от болка в епигастриума и над матката с ниска интензивност, подуване на корема, слабост и периодични дребни точковидни обриви по кожата на тялото.
История на заболяването. През последната година преди настоящата хоспитализация, на всеки три месеца той отбелязва повишаване на температурата до фебрилни числа, коремна болка, появяват се разхлабени изпражнения. Според амбулаторната карта в общия кръвен тест са отбелязани левкоцитоза, ускорена ESR и еозинофилия (до 7%).
Периодично се появяват петехиални обриви по предната повърхност на коремната стена и гърба, които изчезват след прием на антихистамини.
Той отиде в клиниката, диагностициран с ротавирусни и ентеровирусни инфекции, повторна хоспитализация в спешна болница с диагноза "остър панкреатит, абортивен курс". Последно влошаване - седмица преди хоспитализацията; силна коремна болка, разхлабени изпражнения, повишена телесна температура с втрисане, кръвен тест показва левкоцитоза (Le - 20,0 × 109/l) с изместване вляво, ускорено ESR, повишена кръвна амилаза (до 40,6 mg/колапс). С диагноза "остър панкреатит" е изпратен в болница за спешна помощ, където е проведена инфузионна, спазмолитична, антисекреторна, антиензимна терапия в продължение на три дни с положителна динамика (амилаза в кръвта 20,6 mg / колапс), след което е преместен вдолекуване в болницата на МВР на Рязанска област.
Анамнеза на живота. Развитието на пациента съответства на възрастта и пола. висше образование. По професия - служител на Министерството на извънредните ситуации. Аз не пуша. Алкохолът се консумира умерено. Женен, има две деца. Битовите условия са задоволителни. Обича лова, риболова, включително с кучета.
Онкологични заболявания, туберкулоза в семейството не са регистрирани. Контакти с инфекциозно болни през последните три месеца отрича. Алергологична история: преди около година започна да забелязва кожен обрив, алергенът не беше установен.
Данни от обективен преглед при постъпване. Състоянието е задоволително. Повишено хранене. Петехиален обрив по предната коремна стена и гърба. Щитовидната жлеза се напипва, б/о. Лимфните възли не са увеличени.
В белите дробове, везикуларно дишане, без хрипове, NPV 18 на минута. Сърдечните тонове са чисти, ритъмът е правилен. АД (грех) - 120/70 mm Hg. Изкуство. BP (dex) - 120/70 mm Hg. чл., пулс -
76 удара в минута Устната кухина се санира. Езикът е влажен и чист. Коремът е мек, умерено болезнен в епигастриума и по протежение на дебелото черво, болезненост на мускулите на коремната стена при палпация. Черният дроб по ръба на ребрената дъга, безболезнен, далакът не се палпира. Уриниране b / o, симптомът на потискане е отрицателен от двете страни. Няма отоци.
Диагностичен тест
Контурите са равномерни и ясни. Вмъква се в пикочния мехур.
Пикочен мехур без патология. Не е запълнено.
Обобщавайки всички горепосочени данни от анамнезата, оплакванията, данните от обективен преглед, лабораторни и инструментални методи, бяха планирани допълнителни диагностични тактики: 1) изследване за хелминти и други инфекции; 2) изследване за заболяване на кръвта.