Възможностите на ERCP при холелитиаза, комбинация от холедохолитиаза и цикатрициални промени в общия жлъчен канал
28-30 МАРТ 2019г
Санкт Петербург, Holiday Inn Moscow Gates
ПРЕДКУРС 201927 МАРТ
Глушак С. В., гл. отдел; Мартиненко И.В., ендоскопист; Кочергина Е. С., ендоскопист; Масай Ю. В., ендоскопист Приморска регионална клинична болница № 1, Владивосток, отделение по ендоскопска хирургия
Жлъчнокаменната болест (ЖКБ) е едно от най-разпространените заболявания, като в България заболеваемостта е 10-15%. Ако пациентът има камъни в жлъчните пътища, може да се развие обструктивна жълтеница, което изисква спешна хирургична намеса. Извършването на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) ви позволява да определите местоположението, размера на конкремента, степента на запушване на каналите и да извършите папилосфинктеротомия (PST) и литоекстракция с минимална хирургична травма.
В Приморската регионална клинична болница № 1, Владивосток, в кабинета за рентгеново ендоскопско изследване, заедно с анестезиологичния екип от 2008 до 2012 г. 146 пациенти с жлъчнокаменна болест, холедохолитиаза са подложени на ERCP. В повечето случаи се извършва PST, литоекстракция.
Повечето пациенти са имали обструктивна жълтеница, при контрастиране на обикновения холедох се определя равномерното му разширение (максимум до 3,0 cm) и контрастиране, с наличие на кръгли, овални или многоъгълни сенки (един или повече конкременти), интрахепаталните канали също са разширени (максимум до 1,5 cm).
Стеснението на холедоха се определя само в крайната му част, конкрементът се намира, като правило, над стеснението. След извършване на PST беше извършена литотрипсия или литотрипсия с помощта на кошница Dormia или балон залесно извличане.
Бихме искали да се спрем на такъв сложен вариант на това заболяване като наличието на цикатрициални промени в холедоха по време на холедохолитиаза.
В нашата практика има 2 случая, когато контрастирането на общия жлъчен канал разкри стесняване на дисталната и средната трета на общия жлъчен канал. При плътно запълване с контраст нямаше разширение. Отбелязани са равномерността на контурите и равномерността на контраста. Проксималната част на общия жлъчен канал е значително разширена до 1,5–2,0 cm, на нивото на хилуса на черния дроб се визуализира заоблена сянка на конкремента около 1,0–1,5 cm, интрахепаталните канали също са разширени до 0,7–0,8 cm.
В първия случай, след PST, зъбният камък е уловен от кошницата на Dormia и е направена литотрипсия, фрагменти от зъбния камък са отстранени в дванадесетопръстника.
Във втория случай, пациент H., 43 години, с чернодробна недостатъчност, ERCP след селективна канюлация на общия жлъчен канал и контрастиране разкрива стесняване на средната и дисталната трета на общия жлъчен канал с диаметър 0,5–0,7 cm; в диаметър. Интрахепаталните канали са разширени до 1,0 cm. Поради риск от усложнения от PST и литотрипсия се реши да се постави назобилиарен дрен над зъбния камък. Седмица след понижаване на нивото на билирубина и нормализиране на състоянието на пациента е извършен втори ERCP, отстранен е назобилиарният дренаж и е направена PST. Не успяхме да заснемем конкремента с кошницата на Дормия, камъкът беше изместен до нивото на стриктурата в средната трета на общия жлъчен канал с балона за литоекстракция. интраоперативностената на холедоха е значително удебелена, цикатрично променена, зъбният камък се екстрахира трудно. На пациента е наложена холедохоеюностомия.
В нашата практика при повечето пациенти с холелитиаза, холедохолитиаза с PST се извършва дисекция на БДС и интрадуоденалната част на холедоха, което създава необходимите условия за екстракция на жлъчни камъни.
При наличие на цикатрициални промени в холедоха над легналите части, неговата деформация, възможностите за ендоскопско разрешаване на обструктивната жълтеница са намалени. Поставянето на назобилиарен дренаж или пластмасов стент с пигтейл позволява билиарна декомпресия и разрешаване на обструктивната жълтеница.
И вече се забавя извършването на необходимото лечение – ЕРХПГ, ПСТ и литотрипсия или лапаротомия, холедохотомия, литоекстракция и холедохоеюностомия.
ERCP е операция на избор при пациенти с жлъчнокаменна болест, холедохолитиаза. По-малката оперативна травма, бързата следоперативна рехабилитация, липсата на дълбока анестезия, точната диагностика на промените в общия холедох позволяват ендоскопско лечение при повечето пациенти. Дори при сложни варианти на лезии на холедоха с белези на средната му трета, съществува възможност за ендоскопска литотрипсия; ако това е невъзможно, назобилиарният дренаж или инсталирането на временен стент на пигтейла може да разреши обструктивната жълтеница и да подготви пациента за забавена хирургична интервенция.