Възстановяване на непрекъснатостта на дебелото черво при пациенти с колостомия
Турутин А.Д., Рождественски А.И., Игуменов А.В., Курбатов Н.Н.
На съвременния етап от хирургичното лечение на различни заболявания на дебелото черво има известни успехи, но често е необходимо да се завърши радикална операция с налагане на неестествен анус или колостомия.
Въпреки това, резултатите от реконструктивните операции след затваряне дори на такива привидно прости видове колостомия като париетална, бримкова и двуцевна колостомия на отделен контур в момента не могат да задоволят колопроктолозите. Така че, според Vorobyov G.I. и др. (1991), Саламова K.N. и др. (2001), Kunin N. et al., (1992), Parker S. Л. и др. (1997) честотата на нагнояване на рани достига 35-50%, неуспех на конеца на анастомоза с образуване на фистула - 20-23%, а в някои случаи тези операции водят до смъртни случаи, които са 1-4%.
При пациенти с едноцевна крайна колостомия след операция на Hartmann се налага пластична хирургия, която е по-сложна в клиничната практика, за да се възстанови непрекъснатостта на дебелото черво. В литературата има съобщения по този въпрос (Khanevich M.D. et al., 1998; Trapeznikov N.N., Axel E.M., 1997; Flue M. et al., 1997).
Всичко това показва актуалността на този проблем и налага научни изследвания за подобряване на резултатите от възстановителните операции при пациенти с различни видове колостомия.
В периода 1993-2003 г. в отделението по колопроктология е възстановена непрекъснатостта на дебелото черво при 283 пациенти с различни видове колостомия. Бяха 176 мъже и 107 жени. Възрастта на пациентите е от 18 до 70 години.
Показания за колостомия са различни заболявания и наранявания на дебелото черво. Най-голямата група се състоеше от 213 душипациенти със злокачествени тумори на дебелото черво (таблица 1). В същото време, париетална и бримкова колостомия са образувани при 63 пациенти (група 1), двуцевна отделна колостомия след резекция на сегмент от дебелото черво - при 73 (група 2), едноцевна (терминална) колостомия след операция на Хартман - при 147 пациенти (група 3).
Таблица 1. Естеството на заболяването и вида на образуваната колостомия
| Прекарани заболявания |
рак на дебелото черво
Нараняване на дебелото черво
дивертикулоза на дебелото черво, UC и заболяване
Времето за възстановяване на чревната проходимост варира от 1 месец. до 4 години след налагането на колостома и зависи от общото състояние на пациентите, липсата на рецидив на заболяването, наличието на периколостомични усложнения и възпалителни процеси в коремната кухина.
При подготовката на дебелото черво за операция без използване на антибиотици, специално внимание беше отделено на механичното почистване на аддуктора на дебелото черво и адаптирането на откъснатия сегмент. Независимо от метода на затваряне и вида на колостомията по време на операцията, голямо значение се отдава на първичното зашиване на стомата и последователността от етапи на извършване на реконструктивна операция.
За осигуряване на възстановителни операции при пациенти с различни видове колостомия използвахме епидурална анестезия, удължена в следоперативния период, в комбинация с интравенозна интраоперативна инфузия на Diprivan или Calipsol. Допринася за ранното пробуждане на пациентите, осигурява адекватно облекчаване на болката, нормализира подвижността на органите на стомашно-чревния тракт,като по този начин се създават благоприятни условия за заздравяване на реконструктивната анастомоза. На фона на рационална предоперативна подготовка и патогенетично обоснована терапия осигурява гладко протичане на операцията и следоперативния период.
При извършване на реконструктивна операция при пациенти от 1-ва и 2-ра група са използвани както екстраперитонеални, така и интраабдоминални методи за затваряне на стома. Резултатите от тези операции са следните. От тези 136 оперирани групи следоперативният период протича гладко при 113. При 23 пациенти се наблюдават различни усложнения, главно нагнояване на раната на коремната стена на мястото на бившата колостома при 18 пациенти (13,2%) и неуспех на анастомозните конци с образуване на дебелочревна фистула при 5 (3,7%). В същото време при всички пациенти фистулите впоследствие се затвориха след консервативно лечение. Няма летални резултати в разглежданите групи.
Анализирайки честотата и естеството на следоперативните усложнения, в зависимост от метода на затваряне на колостомата, открихме неоспоримо предимство на интраабдоминалния метод за затваряне на стома в сравнение с екстраабдоминалния (Таблица 2).
Раздел. 2 Методи за затваряне на колостомата и видове усложнения
Така при метода на екстраперитонеално затваряне се наблюдава нагнояване на раната при 22,2%, а неуспехът на конците - при 11,1% от оперираните пациенти. Въпреки факта, че интраперитонеалният метод се използва по-често при пациенти с различни периколостомични усложнения, нагнояването на раната в постоперативния период е само при 10% от пациентите, т.е. се наблюдава почти 3 пъти по-рядко, а неуспехът на анастомотичните конци с образуването на фистула - в 1%, или повече от 10 пъти по-малко, отколкото при екстраперитонеалния методзатваряне. Екстраперитонеалният метод за затваряне на колостомията може да се препоръча за лечение на пациенти с париетална или бримкова колостомия при наличие на плоска гъвкава шпора и липса на изразени цикатрициални промени в тъканите около стомата.
При пациенти с едноцевна (терминална) колостомия, които са претърпели резекция на червата тип Hartmann, обикновено се налага пластична реконструктивна хирургия за възстановяване на непрекъснатостта на дебелото черво. Сложността на такава операция се дължи на тежестта на цикатрициалния адхезивен процес в коремната кухина, малкия таз, понякога значителна диастаза на сегментите на дебелото черво, както и наличието на къс ректален пън, разположен под тазовия перитонеум.
Оптималният период на реконструктивна хирургия при пациенти от тази група трябва да се счита за 6-12 месеца. след радикална операция. Този период е необходим за възстановяване на силите на пациента след първата операция и премахване на възпалителните процеси в коремната кухина и малкия таз, които често съпътстват радикални операции.
Изборът на колопластичен метод за възстановяване на непрекъснатостта на дебелото черво след операция на Hartmann зависи от дължината на разединеното черво и тежестта на възпалителния процес в малкия таз. При правилна мобилизация на дебелото черво почти винаги е възможно да се извърши по-физиологична и по-малко травматична колопластика.
Най-страшното усложнение след реконструктивна хирургия е неуспехът на анастомозен шев, който наблюдавахме при 12 пациенти (8,2%). Едновременно с това е предприета спешна релапаротомия, дренаж на коремната кухина и оформяне на проксимална колостома за лечение на възникналия перитонит. Починали след реконструктивна хирургия 6 пациенти (4,0%): от обилно кървене от остри стомашни язви, от белодробна емболия, отпрогресиращ перитонит, дължащ се на несъстоятелността на анастомотичните конци.
- При затваряне на париеталната, бримковата и двуцевната (след резекция на сегмента на дебелото черво) колостомия оптималният срок за възстановителната операция трябва да се счита за 2-4 месеца. след колостомия
- Методът на избор за анестетична поддръжка на реконструктивни операции на дебелото черво и постоперативно управление на пациентите е продължителна епидурална анестезия с локални анестетици и наркотични аналгетици, като се използват интравенозни лекарства калипсол или диприван на фона на механична вентилация.
- При пациенти с двустволна колостомия при възстановяване на проходимостта на дебелото черво трябва да се даде предпочитание на интраабдоминалния метод, тъй като е по-радикален и дава по-малко следоперативни усложнения.
- Екстраперитонеален метод за затваряне на стома може да се препоръча за неусложнени париетални или бримкови колостоми, при условие че няма белези в тъканите около стомата.
- За възстановяване на непрекъснатостта на дебелото черво при пациенти с едноцевна колостомия след операция на Хартман е необходима реконструктивна пластична хирургия, която трябва да се извърши не по-рано от 6 месеца. след радикална операция и пълно стихване на възпалителните процеси в коремната кухина и малкия таз.
- При избора на метод за реконструктивна хирургия трябва да се даде предпочитание на различни варианти за колопластика.