заместващи ритми
Потискането на активността на синусовия възел или блокадата на импулсната проводимост може да бъде придружено от появата на заместващи ритми, чийто източник са дисталните центрове на автоматизма. Заместващите съединителни ритми (фиг. 12.3) се дължат на импулси от AV съединението и снопа His. Такива ритми се характеризират с нормални тесни QRS комплекси, възникващи с честота 40-60 min-1. QRS комплексите не се предшестват от P вълни, тъй като импулсът се генерира в области, дистални от предсърдията. В някои случаи на ЕКГ се наблюдават ретроградни P вълни, което показва стимулация на предсърдията от по-дисталните части на проводящата система. Ретроградните P вълни се записват след QRS комплексите и в отвеждания I, III и aVF са отрицателни, тъй като предсърдията се възбуждат от импулси, идващи от долните части на проводящата система.
Заместващият вентрикуларен ритъм се характеризира с намаляване на сърдечната честота до 30-40 удара / мин и широки QRS комплекси на електрокардиограмата, тъй като в този случай импулсите се провеждат по други пътища, а не по бързите влакна на Purkinje.
Има три степени на блокада на провеждането на импулси между предсърдията и вентрикулите.
Av блокада 1 степен
При AV блок от 1-ва степен има удължаване на PR интервала (>0,2 s, т.е. 5 малки клетки на стандартна ЕКГ хартия), което показва увеличаване на времето на забавяне между предсърдната и камерната деполяризация (фиг. 12.4). По правило това нарушение е резултат от временна или постоянна блокада на провеждането на импулси в AV възела. AV блокада от 1-ва степен може да бъде причинена от обратими нарушения, например повишен парасимпатиков тонус, преходна исхемия на AV възела, действието на сърдечни гликозиди, β-блокери или калциеви антагонисти. Постоянен AV блок от 1-ва степенпоради структурни промени в миокарда в резултат на миокарден инфаркт или хронично дегенеративно заболяване на проводната система на сърцето. В повечето случаи AV блок от 1-ва степен е животозастрашаващо състояние без клинични симптоми и лечение.
Av блокада 2 градуса
AV блокадата от 2-ра степен се характеризира с преходно нарушение на проводимостта на импулсите в AV възела, докато P вълните не винаги са последвани от QRS комплекси. AV блокада от 2-ра степен е разделена на 2 вида: AV-блокада от 2-ра степен на Mobitz тип I (с периоди на Wenckebach, фиг. 12.5) се проявява чрез нарушение на проводимостта, прогресиращо от цикъл на цикъл, завършващо с пълна блокада на следващия импулс от предсърдията към вентрикулите. На ЕКГ се записват постепенно удължаващи се PR интервали до загубата на един QRS комплекс, след което целият цикъл се повтаря. Блокът на Mobitz тип I почти винаги се развива на нивото на AV възела. По правило AV блокадата от 2-ра степен на Mobitz тип I е доброкачествено нарушение на проводимостта, което може да се наблюдава при деца, тренирани спортисти и лица с повишен вагусен тонус.
В допълнение, преходна AV блокада от 2-ра степен на Mobitz тип I може да се развие с остър миокарден инфаркт на долната локализация (поради повишен вагусов тонус). В повечето случаи такава блокада не изисква лечение, но ако се появят очевидни клинични прояви, атропинът е показан интравенозно за пациентите.
AV блокада от 2-ра степен на тип Mobitz II е по-опасно нарушение на проводимостта, при което падането на QRS комплекса не се предшества от постепенно удължаване на PR интервала (фиг. 12.6). При блок Mobitz II понякога изпадат два или повече последователни камерни комплекса (на ЕКГ Р вълните остават безсъответните им QRS комплекси), което показва висока степен на AV блок (фиг. 12.7). Въпреки че блокадата на Mobitz II понякога се развива на нивото на AV възела, най-често тя е свързана с нарушено провеждане на импулси в дисталните участъци на сноповата система на влакната на His-Purkinje. Вследствие на това QRS комплексите обикновено са разширени, наподобяващи тези на десния или левия бедрен блок.
Av блокада 3 градуса
Терминът атриовентрикуларна дисоциация характеризира всяко нарушение на проводимостта, при което предсърдията и вентрикулите се активират и свиват независимо един от друг, без връзка между P вълните и QRS комплексите, наблюдавани на ЕКГ. AV блок от 3-та степен е един пример за атриовентрикуларна дисоциация.