Затворена коремна травма при деца с увреждане на далака
Вижте wop 215
218. Вродена диафрагмална херния с асфиксия. Клиника, диагностика, лечебна тактика.
Диафрагмалната херния при децата е най-често вродена и представлява малформация на диафрагмата, поради което е възможно коремните органи да изпъкнат в гръдния кош. Херниалните врати са дупки в диафрагмата, образувани в резултат на нарушения на нейното развитие в ембрионалния период. При фалшиви хернии в диафрагмата има проходен отвор, при истински винаги има херниален сак, чиято роля играе изтънената част на диафрагмата.
При всички форми на херния на самата диафрагма има движение на коремните органи в гръдната кухина, което причинява компресия на белия дроб и изместване на медиастинума. Стомахът, оментумът, тънките и дебелите черва, черният дроб, далакът и по-рядко бъбрекът се движат. Времето на поява на симптомите е променливо. В някои случаи те се появяват от първите дни на живота, в други заболяването протича безсимптомно и се проявява в по-напреднала възраст или се открива като случайна находка по време на рентгеново изследване.
При херния на диафрагмата клиниката зависи от размера на хернията, степента на колапс на белия дроб и изместването на медиастинума. По-изразени клинични симптоми се наблюдават при деца в неонаталния период сфалшиви диафрагмални хернии. Водещият симптом е респираторен дистрес: повтарящи се пристъпи на цианоза и задух, особено след хранене. Развива се така нареченото "асфиксично нарушение". При преглед се забелязва хлътнал, "скафоиден" корем, в някои случаи - асиметрия на гръдния кош: издуването му отстранипоражение. Перкусия определя тимпанит в съответната половина на гръдния кош чрез преместване на чревни или стомашни бримки в гръдната кухина. При аускултация се наблюдава намаляване на дишането. Понякога се чува перисталтика, пръскащ шум. В зависимост от степента на запълване на изместените кухи органи, физическите данни по време на многократни изследвания могат да варират. Симптомите, изброени по-горе, са типични за фалшиви хернии на диафрагмата и истински хернии със значителни размери. При изпъкване на ограничена част от купола на диафрагмата или умерено изпъкване на целия купол няма оплаквания или са много неясни (преходна коремна болка, слабост, умора при бягане, физическо натоварване). В тези случаи диагнозата често се поставя въз основа на рентгенови данни.
- от страната на лезията - допълнителни патологични просветления с овална или сферична форма, чиято прозрачност зависи от степента на запълване на чревните бримки с въздух
- изместване на медиастиналните органи
Лечението е оперативно. Изключение правят асимптомните малки хернии, локализирани вдясно, когато съдържанието е част от черния дроб. Спешността на лечението зависи от тежестта на симптомите на дихателна недостатъчност и сърдечно-съдови нарушения.
Обикновено при фалшиви диафрагмално-плеврални или истински големи хернии е необходима дълга предоперативна подготовка, която се състои в:
декомпресия на стомаха с катетър
IVL със създаването на положително експираторно налягане, което трябва да бъде минимално
инфузионна и лекарствена терапия - подобряване на реологичните свойства на кръвта и възстановяване на хомеостазата, намаляване на налягането в белодробната циркулация (допамин)
не понасят транспортиране (!), следователно посоченитетерапията трябва да започне в родилния дом и да продължи в специални машини. Само след подобряване на хомеостазата, елиминиране на сърдечно-съдови нарушения и хипоксия на детето е възможно да се оперира.
Принципът на хирургическа интервенция е привеждане на органите в коремната кухина, зашиване на дефекта на диафрагмата при фалшиви диафрагмални хернии и пластика на диафрагмата при истински хернии. Понякога при аплазия на диафрагмалните мускули и наличие само на плеврален лист се използва пластмасов материал. Операцията може да се извърши както през коремната, така и през гръдната кухина, но е изключително важно в следоперативния период да няма значително интраабдоминално налягане, така че по време на операцията се извършва декомпресия на стомашно-чревния тракт. В следоперативния период се извършва доста продължителна механична вентилация до подобряване на показателите за хемодинамика и хомеостаза.
219. Остра деструктивна пневмония при деца. Етиопатогенеза, класификация, диагностични принципи.
Етиология
До 1940 г. всички пневмонии се считат за бактериални и се свързват главно спневмококи. Сега честотата на инокулацията е намаляла до 4-7%, пневмококът е почти напълно изчезнал като фактор за вирусно-бактериална пневмония и като причинител на самостоятелно заболяване. Тяхното място беше заето отзелени стрептококии особено стафилококи, чиято отличителна черта беше бързото развитие на резистентност към всеки антибиотик. В същото време техните патогенни свойства са напълно запазени. Има съобщения за разпространение на специални пневмонии, наречени стафилококови, характеризиращи се с тежко протичане и все по-трудни за лечение. По правило стафилококовата пневмония възниква срещу или след остри респираторни вирусни инфекции, т.е. са по съществовирусно-бактериален. Особено често те усложняват остри респираторни заболявания при малки деца. Има и специална хематогенна форма на стафилококова пневмония, при която стафилококите навлизат в белите дробове не по обичайния аерогенен начин, а хематогенно от различни гнойни огнища. Тази форма на пневмония най-често засяга деца под 1 година с обременена преморбитална анамнеза. Под въздействието на антибиотичното лечение е възможен преходът на вегетативната форма на стафилокока към L-форма, която продължава да съществува в организма и може да се превърне в първоначалната патогенна форма при неблагоприятни ефекти и условия, когато резистентността на организма намалява. В допълнение към изброените микроорганизми,грам-положителни и грам-отрицателни диплококи, Escherichia coli, грипен бацил (Pfeiffer), микрококи, бацил на Friedlander, гъбички от рода Candida са открити в храчката на пациенти с пневмония.Като правило, 2-3 или повече вида микроорганизми се откриват едновременно в s пътям. Възможно е микробните асоциации не просто да притежават сумата от свойствата на различни микроорганизми, а да придобиват качествено нови свойства. Същото може да се каже и за вирусно-микробните асоциации, при които симбиозата на микроб и вирус може да промени свойствата на всеки от тях. Необходимо е да се подчертае ролята на Escherichia coli в развитието на пневмония през първата година от живота. Сред тези щамове обикновено преобладават ентеропатогенните.Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa) като причинител на пневмония се открива по-често при пациенти, хоспитализирани поради някакво основно, често хронично заболяване. Появата на пневмония, причинена от Pseudomonas aeruginosa, се насърчава от продължителна употреба на антибиотици, което води до селекция на резистентни щамове. Пневмонията, причинена от грам-отрицателни пръчици, представлява 2-3%пневмония. Специална група пневмонии са белодробни лезии, причинени от протозои, гъбички. И така, Pneumocystis carini причинява интерстициална пневмония, попадайки в алвеолите чрез въздушни капчици. Съществуват и гъбични пневмонии, причинени от микроорганизми от рода Candida albicans. Децата се заразяват от майки и персонал. За развитието на тези пневмонии особено способства приемът на антибиотици и предизвиканата от тях дисбактериоза. Съществува зависимост на естеството на белодробното увреждане от вида на микроорганизма: - образуване на бронхиектазии при стафилококови инфекции; - хеморагични, некротични лезии при заразяване с пръчка на Pfeiffer; - развитие на бронхиектазии, причинени от тях бронхиолити; - образуване на хронични абсцеси и белодробна секвестрация при пневмония на Flindlander; -гнойна пневмония с бързо образуване на бронхиектазии при инфекция с хемолитичен стрептокок. В допълнение към директния етиологичен фактор, който е причинил остър или хроничен бронхопулмонален процес, по време на процеса, рецидивите и появата на усложнения, реинфекцията с друга флора може да играе определена роля, особено ако пациентите се съхраняват в общи отделения и не се спазват строги мерки за изолация. От особено значение е реинфекцията по време на антибиотична терапия, която допринася за унищожаването на задължителната флора на горните дихателни пътища, развитието на дисбактериоза, срещу която резистентните микроорганизми лесно се вкореняват и размножават. Микробиологичните изследвания трябва да се извършват многократно и многократно в хода на лечението. В същото време е необходимо да се контролира чувствителността на флората на храчките към антибиотици, за да се сменят или да се увеличи дозата.
Патогенеза.