Завършване на операцията за цикатрициална стеноза на ларинкса
Третият период на лечение- проверка на стабилността на образувания канал, започва след продължително наблюдение, при което се установява, че растежът на гранулациите е спрял, цялата повърхност на ларинкса е епителизирана и набръчкването на белези е спряло. Пациентът се освобождава от дилататори; в стомата се вкарва само трахеотомична тръба, а надлежащата й част е запечатана с пластир; дишането през отворена стома е придружено от появата на отрицателно налягане в горните части на ларинкса по време на вдъхновение, което има засмукващ ефект върху лигавицата и води до стесняване на лумена на ларинкса. След определен период на наблюдение пациентът се хоспитализира отново, трахеотомичната тръба се отстранява и цялата стома се запечатва с гипс и бинт.
Необходимо е многократно да се проверявастабилността на лумена на ларинксаи състоянието на дишането през деня и особено през нощта, както и по време на физическо натоварване. Задоволителното състояние на всички тези показатели в рамките на няколко седмици обикновено позволява затваряне на ларинготрахеостомията. M. Ya. Harshak обаче препоръчва да се направи това не по-рано от една година след последния рецидив на стеноза.
В някои случаи задухът се появява през следващите няколко часа или дни след запечатването настома, особено през нощта. Причината за това може да бъде образуването на корички в ларинкса или срутването на недостатъчно стабилни стени. При образуването на корички обикновено помага смазването на ларинкса с течност на Лугол върху глицерин; когато стените се срутят, понякога е необходимо да се върнете отново към използването на дилатационни тръби, докато стените станат по-плътни и по-стабилни.
Четвърти период- пластичното затваряне на ларингостомията се извършва по същия принцип като пластиката на задните фистули. Направете два дълбоки разреза на кожата и на дветестраните на стомата са успоредни на краищата й, като се отклоняват от тях с 0,5-0,75 см. Кожата се отделя. отвътре и се оформят две клапи, свързани под остри ъгли отгоре и отдолу; върховете на острите ъгли се отрязват. Лапчетата се обвиват с епидермиса отвътре и се зашиват така, че съединителнотъканните им повърхности да се допират. След това ръбовете на кожните разрези се разделят и зашиват върху обвитите клапи. Понякога раната не зараства при първи натиск, тъй като при кашлица между двата етажа на клапите навлизат въздух и слуз. Опитът показва, че такова двуетапно покритие е достатъчно здраво и не се налага остео- или хондропластика. Ако няма увереност в постоянната проходимост на ларинкса, трябва да се извърши непълна пластика, оставяйки дупка на дъното, през която, ако е необходимо, може да се постави трахеотомична тръба.
Ya.S.Bokshtein предложи модификацияпластично затваряне на стоматас триетажно кожно-мускулно-кожно ламбо. При този метод, след обвиване и зашиване на вътрешните кожни клапи, нишките не се отрязват. Всеки от тях се зашива с допълнително видими мускули по ръба на разреза, след което конците на всеки шев се завързват отново здраво. Горният кожен слой се зашива без напрежение. По този начин се постига по-голямо напрежение на потапящото ламбо, луменът на ларинкса става по-широк и слузът прониква много по-рядко между слоевете на ламбото.
За възстановяване напроходимостта на ларинксасъс стеноза поради средната позиция на истинските гласни струни са предложени много хирургични методи. Значителна част от тях могат да се използват в еднаква степен както при парализа на мускулите и нервите на ларинкса, така и при анкилоза на крикоаритеноидните стави. Друга група операции не могат да дадат ефект при анкилоза, тъй като тези интервенции са предназначени заотпускане на адукторите и преминаване на истинските гласни струни в нова позиция. Последното е възможно само при запазване на подвижността на аритеноидните хрущяли.
Първата групаоперацииможе да включва следното. 1. Механично разширяване на ларинкса чрез имплантиране между разчленените пластини на тироидния хрущял от различни материали (хрущял, кост). V. I. Voyachek и V. E. Perekalin препоръчват тази операция, докато N. A. Ilyashenko и Soyka (Soyka) смятат, че тя не може да даде ефект, тъй като имплантът не се вкоренява. Може би с наличието на съвременни антибиотици и утвърдени пластмаси е възможно да се получи по-добър ефект в резултат на тази операция. 2. Дисекция и фиксиране на плочите на тироидния хрущял в позиция на разреждане чрез зашиване на ръбовете на раната към мускулите на шията; впоследствие ларинксът е пластично затворен (A. Ya. Galebsky, V. E. Perekalin и др.). 3. Разширяване на лумена на ларинкса чрез отстраняване на истинските гласни струни [A. Ф. Иванов, Я. С. Бокщейн, Н. Н. Усолцев, Сарнон, Цители]. Кепс (Капс) се обявява против тази операция, тъй като според него след интервенцията отново се образуват белези, стесняващи лумена на ларинкса.
Операциитеот 5-та, 6-та и 7-ма подгрупи се извършват от едната страна и имат за цел да преместят единия лигамент така, че да е под другия; като по този начин се образува глотис, достатъчен за дишане. Функцията на фонатора също постепенно се възстановява.
Операции от втора група(при запазване на подвижността в крикоаритеноидната става.) 1. Отдръпване на гласните струни или аритеноидния хрущял от средната линия и фиксирането им в нова позиция [B. И. Воячек, А. Д. Щайнцайг, Кели (Кели), Куковски (Куковски)]. Това се постига чрез образуването на прозорец в тироидния хрущял.на нивото на гласните струни; последният се зашива през този прозорец и се фиксира чрез закрепване с конци към външните тъкани на ларинкса или към мускулите на шията. 2. Изрязване или частично изрязване на адуктори - напречен и латерален крикоаритеноид [Reti (Rethi)]. 3. Трансекция или денервация на предния крикотироиден мускул [Cheysni (Tschiassny). Първо трябва да се уверите не само, че функцията на крикоаритеноидната става е запазена, но и че след изключване на предния крикотиреоиден мускул връзките ще бъдат отвлечени. За да се провери това, в посочения мускул се инжектира 1% разтвор на новокаин.
4. Прерязване на възвратните и горните ларингеални нерви с цел преместване на гласните струни от медианното в трупно положение. 5. Формиране на анастомоза на периферния сегмент на парализирания долен ларингеален нерв с централния сегмент на низходящия клон на хипоглосния нерв По отношение наизброените методиможем да кажем, че най-обещаващите са тези, базирани на операция на аритеноидния хрущял и адукторите или субмукозно отстраняване на истинските гласни струни. Такива интервенции включват: операция на Witmak. Рети операция и отстраняване на истински връзки според А. Ф. Иванов в модификацията на Я. С. Бокщейн.