Журнал за полово предавани болести ╧3 2000 г

Лечение на трудни аногенитални брадавици

Пациентите с аногенитални брадавици се нуждаят от медицинска помощ за решаване на два проблема - проблема с рецидивите и проблема с хроничния ход на заболяването. Тези проблеми възникват от персистирането на човешкия папиломен вирус в кератиноцитите, дефектен имунен отговор при индивиди с продължително хронично протичане на заболяването и рецидиви на брадавици и липсата на специфична антивирусна терапия.

Тази статия ще обсъди лечението на лезии, видими с просто око, и режима на лечение, който намирам за полезен (Фигура 1).

Хиперпластичните кондиломи, наблюдавани повече от 3 месеца, често изчезват бързо след лечение с подофилин, подофилотоксин или в резултат на криотерапия. Podophyllotoxin изглежда е по-ефективен от podophyllin при лечението на брадавици и има допълнителна полза от това, че се прилага сам от пациента. Рецидивите на местата на първичните лезии или съседните области на кожата и лигавиците са чести [1] и вероятно показват вирусна активност в тази област, така че често са необходими повтарящи се цикли на терапия до пълно излекуване. Понякога може да има проблеми, свързани с некроза на околните тъкани, така че не използвам подофилин или подофилотоксин за брадавици във влагалището, ануса или на шийката на матката. Тъй като лезиите на тези места често регресират спонтанно, обикновено не лекувам вагинални или анални брадавици, освен ако няма свързани симптоми като аноректално кървене или неприятно вагинално течение. В моята клиника, при лечение на интравагиналноили ектоцервикални брадавици, лазерната терапия се използва по-рядко и според моя опит кремът с 5-флуороурацил (5%) може да бъде полезен при лечението на първото, въпреки потенциалните усложнения от улцерация. Бримковата диатермия за ектоцервикални брадавици има предимството да позволява хистологично изследване за цервикална интраепителна неоплазия (CIN), така че това е методът на избор за мен. При интраанални брадавици предпочитам ексцизия с ножица под местна или обща анестезия. Лечението с подофилин и подофилотоксин е по-малко успешно за брадавици с широка основа или лезии върху суха повърхност на кожата, като тялото на пениса, и аз предпочитам да ги лекувам с изрязване. Широко разпространените хиперпластични аногенитални брадавици често не реагират на лечение с подофилин, подофилотоксин и криотерапия; те се отстраняват най-добре хирургически или с локално приложение на крем с 5-флуороурацил, лекарство, което според мен е особено ефективно.

Персистирането на брадавици на едно и също място в продължение на 6 или повече месеца, въпреки редовното лечение с конвенционални методи, е доста често срещано явление и само в малък брой случаи е признак на имунен дефицит. Специален случай е бременността, когато аногениталните брадавици могат да бъдат широко разпространени и упорити, а изборът на лечение е ограничен. Тъй като те често регресират в рамките на няколко седмици след раждането, обикновено не се налага лечение. В някои случаи обаче брадавиците причиняват дискомфорт и в тези случаи може да се използва криотерапия или трихлороцетна киселина (TCA). Конвенционалната терапия обикновено не е успешна при лечение на брадавици при имунокомпрометирани пациенти, включително тези, заразени с HIV.Имунотерапията също като цяло е незадоволителна, но по-нататъшното обсъждане на този въпрос е извън обхвата на тази статия.

Когато решавате как да лекувате дългосрочни лезии, е полезно да вземете предвид следните точки.

Размер и брой на лезиите. В много случаи пациентите, които имат няколко брадавици с диаметър по-малък от 1 mm, могат да бъдат спокойни, че те в крайна сметка ще се излекуват спонтанно и съветвани да намалят риска от предаване по полов път. Голям брой брадавици, освен дискомфорт, причиняват и чисто психологически усложнения. Това се наблюдава особено често, когато са локализирани на входа на уретрата и в периазалната област, където могат да кървят и да се инфектират вторично.

Как пациентите възприемат наличието на брадавици. Много пациенти отиват на лекар и искат лечение, тъй като наличието дори на много малка брадавица ги притеснява много. Понякога намирам за достатъчно да проявявам разбиране към техните притеснения и да им помогна да преодолеят чувството за вина, което могат да изпитват, че имат ППИ, и да обсъдя следното с тях:

доброкачествен характер на лезиите;
естествения ход на инфекцията, причинена от MP;
лечение, което може да не доведе до възстановяване;
възможни странични ефекти от лечението на малки лезии, когато околните тъкани могат да бъдат увредени и относно латентното присъствие на вируса в тъканите, последвано от растеж на брадавици на тези места (феномен на Koebner).

Много пациенти обаче не са доволни от този подход.

В такива случаи какво лечение може да се предложи на пациент с упорити брадавици?

Хирургични методи

Криотерапията може да бъде многоуспешно лечение на брадавици, когато лечението с подофилин е неефективно и в тези случаи се счита за метод на първи избор; обаче не е толкова ефективен за лечение на перианални брадавици. Според моя опит, за перианални брадавици с широка основа, разположени върху големите срамни устни и тялото на пениса, ексцизията с ножица [2] под обща или локална анестезия може да бъде особено успешна. Резултатите обикновено са добри, но има малък белег на мястото на ексцизията. При наличие на препуциални брадавици и фимоза при пациенти с диабет може да се наложи обрязване. Електрокаустика и, където е възможно, диатермия и лазерна терапия са алтернативни лечения, но при обширни лезии операцията може да бъде много болезнена и раните заздравяват по-бавно от ножицата.

Локалното приложение на TCAA е успешно при лечение на малки, персистиращи лезии, но поради потенциала за болезнени язви, аз рядко използвам това лекарство.

Според моя опит локалното приложение на 5-флуороурацил крем (5%) е полезно при лечението на упорити брадавици, разположени на входа на уретрата и в перианалната област. Възможно е да има локални нежелани реакции, особено язви, за които пациентът трябва да бъде предупреден.

Дори при изрязване понякога се наблюдават рецидиви и ако по-нататъшните хирургични методи са неуспешни, може да се опитат имуномодулатори, за да се намали рискът от нови рецидиви.

Лечение с имуномодулатори

Един от първите в клиничната практика започна да използва инозин пранобекс. Въпреки че някои клинични изпитвания показват някои окуражаващи резултати, стойността на това лекарство при лечението на пациенти с персистиращи аногениталнибрадавици все още не е ясно.

Изпитванията на интерферони при рефрактерни брадавици показват противоречиви резултати и ролята на тази терапия все още не е установена.

Системни интерферони

Системната монотерапия с α-интерферон не е ефективна.

Интерферони за локално приложение

При малки кохорти от пациенти с упорити брадавици, локалното лечение е показало значителни предимства пред плацебо по отношение на регресията на брадавиците. В плацебо-контролирани проучвания на α-интерферон, който се инжектира в лезии 3 пъти седмично в продължение на 3 седмици, Dinsmore et al. [3] получават значително по-добри резултати, отколкото при използване на плацебо: има пълно изчезване на брадавиците или в поне 50% от случаите намаляване на тяхната площ. Този ефект е по-изразен при жените.

адювантна терапия

Използвайки различен подход, Gross et al. [4] получи наистина добър резултат с въвеждането на α-интерферон на цикли. Пациенти с упорити брадавици, лекувани с CO2 лазер, получават ежедневни подкожни инжекции с α-интерферон. 1 ME, три цикъла, състоящи се от 5 дни терапия с 4-седмични интервали между всяка никла. Честотата на рецидивите в групата, лекувана с интерферон, е по-ниска, отколкото в групата на плацебо; на тази база се стигна до заключението, че цикличното прилагане на ниска доза α-yn-трансферон като адювант при лазерна терапия е по-ефективно от непрекъснатото лечение с интерферон.

Тъй като е доказано, че при пациенти с брадавици, реагиращи положително на лечение с интерферон, клетъчният имунен отговор вече е повишен [5], малко вероятно е подобно лечение да бъде успешно във всички случаи, независимо от метода на приложение на интерферон.

Резултати от лечениетоинтерферони, самостоятелно или като адюванти, не са напълно ясни. В допълнение, инжекциите под кожата или в областта на лезиите не само не винаги са приемливи за пациента, но също така са скъпи и свързани с възможността за системни странични ефекти. Използвам тези лекарства само когато всички други методи са неуспешни и пациентът се нуждае от продължаване на лечението. Не бях доволен от резултатите от този метод на лечение.

В проучванията, проведени от Beutner et al. плацебо-контролирано изпитване на крем с имиквимод (5%), прилаган ежедневно за максимум 16 седмици. [6] получават значителни разлики в намаляването на площта на лезиите и тяхното изчезване при пациенти, лекувани с имиквимод или плацебо; особено тези разлики са изразени при жените. Въпреки това, от пациентите, чиито брадавици са изчезнали напълно, 19% са развили рецидив в рамките на 12 седмици след края на лечението. Важно е да се отбележи, че това изпитване включва индивиди както с нелекувани, така и с лекувани брадавици. Еритема се развива при повечето пациенти, лекувани с имиквимод, но екскориации и ерозии се откриват при по-малко от 50%.

Въпреки че тези проучвания са дали обнадеждаващи резултати, мястото на имиквимод самостоятелно или в комбинация с други лекарства в първичното лечение на аногенитални брадавици все още не е ясно. Моят опит с това лекарство показа, че е ефективно, когато конвенционалната терапия за упорити брадавици е неуспешна.

Предварителните резултати от лечението на аногенитални брадавици с цидофовир и ретиноиди също са обнадеждаващи, а с интерес се очакват резултатите от текущите клинични проучвания. Може би цидофовир ще заеме място при лечението на брадавици при ХИВ-инфектирани пациенти.

Литература

Beutner KR, Wiley DJ. Повтарящи се външни генитални брадавици: преглед на литературата. Доклад за папиломен вирус 1997; 8: 69-64.
Tomson JPS. Перианални и анални остри кондиломи. В: Smith R, Rob C, eds. Оперативна хирургия. Дебело черво, ректум и анус. Лондон: Butterworths, 1977: 376-378.
Dinsmore W, Jordan J, O'Mahony C, et al. Рекомбинантен човешки интерферон-^ при лечението на остри кондиломи. Int J STD A >