10. Патопсихологичният синдром като основа за квалификацията на психичните разстройства в патопсихологията, съвременните идеи за синдромообразуващия фактор в патопсихологията.
Както в психиатрията, в патопсихологията синдромът се разбира като патогенетично обусловена общност от симптоми, признаци на психични разстройства, вътрешно взаимозависими, взаимосвързани. Това е по-голямото диагностично значение на синдромите в сравнение със симптомите. В диагностичното мислене на лекар правилната квалификация на синдрома е подход за определяне на нозологичната принадлежност на заболяването. Известно е обаче, че клиничните синдроми, идентифицирани от психиатрите, далеч не са еднакви по своята нозологична специфика, като последната зависи от обхвата на заболяванията, при които се наблюдава този или онзи синдром, както и от степента на сложност на синдрома, отразяваща присъщите му патогенетични и патокинетични механизми.
Психопатологичните (клинични) синдроми по своите характеристики се различават значително от патопсихологичните. Човек може да си помисли, че тази разлика се дължи не толкова на формата на синдрома, неговия състав, а на различните нива на функциониране на централната нервна система, на които се разграничават тези синдроми. В системата на йерархията на мозъчните процеси се разграничават следните нива (А. Р. Лурия, 1962, 1964; Ю. Ф. Поляков, 1971, 1977): патобиологично, характеризиращо се с нарушения на морфологичната структура на мозъчните тъкани, протичането на биохимичните процеси в тях и др .; физиологичен, който се състои в промяна на хода на физиологичните процеси; пато- и невропсихологични, които се характеризират с нарушение на хода на психичните процеси и свойствата на психиката, свързани с тях; психопатологични, проявяващи се чрез клинични синдроми и симптоми на психична патология. Така че, при психични заболявания, нарушенията в морфологичния субстрат на мозъка и присъщите им промени в хода на биохимичните процеси водят до нарушениефизиологични процеси. Отпадат важни звена във функционирането на психиката, индиректно се нарушава хода на психичните процеси, които се формират in vivo на базата на физиологичните. А това от своя страна води до патология на отразяване от централната нервна система на болен човек на сигнали от околната среда. Следователно психопатологичният симптом е последният етап от сложна патогенетична верига.
Тази идея за йерархията на функционирането на човешката психика обяснява необходимостта от мултидисциплинарен подход към нейното изследване. В същото време, както отбелязва Ю. Ф. Поляков (1971), ако клиничните (психопатологични) изследвания разкриват закономерности в проявите на нарушени психични процеси, тогава патопсихологичните изследвания трябва да отговорят на въпроса как се нарушава хода (структурата) на самите психични процеси, водещи до тези прояви. По този начин, ако психопатологът установи наличието в клиничната картина на определени симптоми или синдроми на психична патология и спецификата на тяхното протичане, тогава патопсихологът насочва изследването си към разкриване и анализ на определени компоненти на мозъчната дейност, нейните връзки и фактори, загубата на които е причина за формирането на симптомите, наблюдавани в клиниката.
Тази разлика между психопатологични и патопсихологични синдроми следва от разликата между психопатологията и патопсихологията, която беше обсъдена по-горе, и до голяма степен отразява спецификата на методите, присъщи на тези две области на знанието - клинично-дескриптивния метод, използван от психопатологията, и експерименталния психологически метод, възприет от патопсихологията.
Клиничните синдроми са косвен израз на съществуващите нарушения на умствената дейност, докатопатопсихологичните синдроми, принадлежащи към по-ниско ниво на вертикалната йерархия на формирането на психични функции в здраве и болест, в много по-голяма степен отразяват преките, присъщи на тези разстройства, причинно-следствени връзки. Същността на психопатологичните синдроми не може да бъде разбрана без патопсихологичен и патофизиологичен анализ на основните явления и от своя страна изследването на патопсихологичните синдроми е невъзможно без ясно клинично разграничаване на обекта на изследване.
Систематиката на патопсихологичните синдроми е разработена много по-малко от систематиката на клиничните синдроми, въпреки че последната все още е далеч от съвършенството.
Синдромите в патопсихологията, както и в психиатрията, се различават до голяма степен по степента на тяхната генерализация. По-рано (1976) цитирахме като типичен пример за патопсихологични синдроми видовете разстройства на мисленето, идентифицирани от BV Zeigarnik. Всъщност всеки от тези типове се характеризира със своя собствена, до голяма степен специфична структура, но, както става ясно от самия принцип на систематичността, в него се разграничават по-обобщени групи, например нарушения на оперативната страна на мисленето, нарушения на динамиката на умствената дейност и други, по-специфични, които са особено проявление на първото, например лабилност на мисленето, непоследователност на преценките. Въпреки това, между тези два вида патопсихологични синдроми е невъзможно да се установят такива връзки, които да съответстват на разделението в клиниката на синдромите на "големи" и "малки". Нещо повече, разпределянето на такива специфични, "тесни" патопсихологични синдроми предоставя много повече информация, необходима за диагностичния процес, отколкото разпределянето на по-общи синдромни групи въз основа наподчертана и абстрахирана селекция от характеристики, общи за няколко "тесни" синдрома.
Всеки от тези синдроми включва редица симптоми. Например, за шизофренния симптомокомплекс, най-патогномоничните са симптомите на разпадане на мисловните процеси, дисоциацията на личностно-мотивационните и оперативно-процесуалните сфери на мислене, което се проявява в липсата на целенасоченост на умствената дейност, емоционално маскулирани разсъждения, твърд схематизъм, символизъм, изкривяване на процеса на обобщение с разнообразен подход към подчертаване на водещите черти, в актуализирането на латентните характеристики на обекти и явления, във феномена на патологичния полисемантизъм и т.н. Въпреки това, както посочва И. А. Кудрявцев, не всички от тези компоненти, симптомите се определят в един или друг симптомен комплекс безпроблемно и със задължителна степен на тежест, важно е да се намери „ядрото“ на патопсихологичния синдром. За шизофренния синдром това са нарушения на селективността на информацията, за органичния - намаляване на интелектуалните процеси и умственото представяне, за психопатичния - афективна условност на поведението с частична безкритичност и надценено ниво на претенции, за психогенно - реактивна дезорганизация на умствената дейност.
Патопсихологичните симптомни комплекси, идентифицирани от И. А. Кудрявцев, до известна степен показват прилики с такава концепция, използвана в клиничната практика като органичен психосиндром. Това са, така да се каже, синдроми с генерализиращо значение, чиито характеристики са по-близки до нозологичните, тяхното изолиране бележи етапа на предварителната диагноза на заболяването. Това обстоятелство, както и връзката на такива синдроми с определени кръгове на психични заболявания, дават основание да ги обозначим като регистърни синдроми. Освен това,И. А. Кудрявцев оперира в своите изследвания с данни, получени в съдебно-психиатричната практика. Нашият опит ни позволява да допълним списъка от регистър-синдроми, като разграничим екзогенно-органичните и ендогенно-органичните регистър-синдроми в органичните и психотичните и невротичните в рамките на психогенните. В кръга на ендогенните психози може да се говори за поне два регистърни синдрома - шизофренен и афективно-ендогенен.
По този начин патопсихологът може да оперира в своите диагностични заключения със следния набор от регистърни синдроми: I - шизофреничен; II - афективно-ендогенен (в клиниката съответства на маниакално-депресивна психоза и функционални афективни психози на късна възраст). III - олигофрен; IV - екзогенно-органичен (в клиниката съответства на екзогенно-органични лезии на мозъка - церебрална атеросклероза, последствия от травматично увреждане на мозъка, злоупотреба с вещества и др.); V - ендогенно-органичен (в клиниката - истинска епилепсия, първични атрофични процеси в мозъка); VI - личностно анормална (в клиниката - акцентирани и психопатични личности и психогенни реакции, причинени до голяма степен от анормална почва); VII - психогенно-психотични (в клиниката - реактивни психози); VIII - психогенно-невротичен (в клиниката - неврози и невротични реакции).
Нозологичната специфика на патопсихологичните регистър-синдроми се увеличава значително във връзка със специфичната задача, възложена на патопсихолога. По този начин разграничението между екзогенни и ендогенни синдроми на органичния регистър е много важно при диференциалната диагноза на истинската и травматичната епилепсия. Разграничението между синдромите на органичния и олигофренския регистър помага да се изясни естеството и диагнозатасъстояния, протичащи с интелектуално-мнестична недостатъчност.
Въвеждането на патопсихологични регистър-синдроми в практиката на патопсихологичните изследвания по същество маркира границата на диагностично-информационните препоръки, които се основават на данните от изследването, проведено от патопсихолога. В този аспект концепцията за патопсихологичен регистър-синдром е много по-дълбока от тази, формулирана от В. В. Николаева, Е. Т. Соколова и А. С. Спиваковская (1979), които разбират патопсихологичния синдром като набор от поведенчески, мотивационни и когнитивни характеристики на психичната дейност на пациентите, изразени в психологически термини. Синдромите на патопсихологичния регистър са клинично медиирани и използването им за интерпретация на резултатите ще допринесе за сближаване на позициите на патопсихолога и психиатъра.