186. Диагностика на автоимунни и алергични заболявания
Диагностика на имунодефицитни състояния:
1. KLA с ESR, BAC с определяне на нивото на С-реактивен протеин
2. Оценка на клетъчния (T-link) имунитет: броят на популациите и субпопулациите на Т-лимфоцитите (CD2, CD3,
CD4, CD8); съотношение на CD4+/CD8+ клетки; кожни тестове с антигени за припомняне (тетаничен и дифтериен токсин, туберкулин, кандида, трихофитон, протей и стрептокок); оценка на пролиферативната активност в реакцията на бластна трансформация с PHA и др.
3. Оценка на хуморалния (B-link) имунитет: броят на B-лимфоцитите (CD 19, CD20, CD23); нивото на серумния Ig M, Ig G, Ig A, Ig E, секреторния Ig A.
4. Оценка на фагоцитната система: броят на фагоцитните неутрофили и моноцити; активност на фагоцитоза; кислород-зависим метаболизъм според NST-теста.
5. Оценка на системата на комплемента: определяне на количествата на С3 и С4; определяне на общия комплемент чрез CH50.
Ако е необходимоПо-задълбочено изследване на имунния статусопределя:
1. Брой и функция на NK клетки (CD16/CD56)
2. АГ, към които човешкият организъм трябва да запази имунологична памет
4. Производство на провъзпалителни цитокини (IL-2, гама-IFN, алфа-TNF, IL-8, IL-12) и противовъзпалителни цитокини (IL-4, IL-5, IL-10, IL-13)
5. Наличие на специфични автоантитела
6. Наличие на специфична клетъчна сенсибилизация
7. Наличието на Т- и В-клетки с признаци на активиране (DR, CD25, CD71).
Тъй като имунната система функционира по сложен начин, базиран на комбинираните функции на много подсистеми,Анализът на имунограмата трябва да се извърши съгласно следните препоръки:
- пълна информация може да се получи чрез анализ на имунограмата в комбинация с оценка на клиничната картина при този пациент
-цялостният анализ на имунограмите е по-информативен от оценката на всеки показател поотделно
- истинска информация в имунограмата се носи само от стабилни изразени промени в показателите
- анализът на имунограмата във времето е по-информативен както в диагностично, така и в прогностично отношение от получената единична имунограма; в по-голямата част от случаите анализът само на една имунограма позволява да се направят само ориентировъчни, а не безусловни заключения от диагностичен и прогностичен характер
- в заключението, съставено въз основа на клиничната картина и анализ на имунограмата, клиничната диагноза трябва да бъде водеща.
- липсата на промени в имунограмата при наличие на клинична картина на възпалителния процес трябва да се тълкува като атипична реакция на имунната система и е утежняващ признак за хода на процеса
- оценката на имунния статус е не единственият, а един от най-важните етапи в откриването на заболявания, в основата на които лежат нарушения в имунната система на човека
Последователност от етапи на изследване за диагностициране на имунодефицитно състояние:
Аз. Анализ на анамнезата: наследствено предразположение към имунопатология (хронични, генерализирани инфекции; повишена честота на злокачествени новообразувания, соматични малформации); прехвърлени инфекции, гнойно-възпалителни процеси (честота, преобладаваща локализация); неблагоприятни фактори на околната среда, работа и пребиваване (постоянен контакт с химикали, лекарства, биологични препарати и др.); дългосрочна терапия: цитостатици, лъчева и хормонална, антибиотици; принадлежност към рискови групи (наркомания, хроничен алкохолизъм, тютюнопушене) и др.
II. Клиничнипреглед:
– изследване на органи и тъкани на имунната система: лимфни възли, далак, сливици (лимфаденопатия, спленомегалия, тимомегалия, локална или генерализирана хипер- или аплазия на лимфни възли, сливици)
- състоянието на кожата (пустулозен обрив, екзема, дерматит, неоплазми, хеморагична пурпура, петехиален обрив) и лигавиците (кандидоза, язва, сухота, възпаление, гингивит, синузит, цианотични макули или папули)
- състоянието на дихателната, храносмилателната, отделителната, сърдечно-съдовата и други системи на тялото
– откриване на злокачествени новообразувания
– идентифициране на типични клинични прояви на известни имунопатологични синдроми
III. Имуно-лабораторно изследване.
Общи принципи на имунолабораторна диагностика на автоимунни заболявания:
1. Търсене на специфични автоантитела
2. Определяне на специфична клетъчна сенсибилизация (с помощта на реакцията на бластна трансформация и теста за инхибиране на миграцията на левкоцитите в присъствието на подходящ автоантиген)
3. Повишени нива на гама глобулин и/или IgG
4. Промяна в броя на Т-хелперите и Т-супресорите, което води до повишаване на имунорегулаторния индекс
5. Намалени нива на С3 и С4 компонентите на комплемента
6. Отлагания на имунни комплекси в засегнатите тъкани (IgG, IgM, C3, C4 и фибрин)
7. Лимфоидноклетъчна инфилтрация на засегнатите тъкани
8. Определяне на HLA фенотипа.
Алергичните заболявания се диагностицират на няколко етапа:
1. Събиране на алергологична анамнезаза установяване на алергичния характер на заболяването, предполагане на етиологично значим алерген, определяне на рискови фактори,допринасяне за развитието на алергии, идентифициране на коморбидност, оценка на клиничния ефект от употребата на антиалергични лекарства и / или елиминиране на алергена.
2. Провеждане на клинико-лабораторен преглед(преглед на пациента, OAC, OAM, изследване на храчки, рентгенография на гръдния кош, параназалните синуси, определяне на наличието на обструкция на дихателните пътища и др.) За установяване на локализацията на процеса (нос, очи, кожа, бронхи, стомашно-чревен тракт), нозология (полиноза, конюнктивит, дерматит, БА и др.), фаза на заболяването (остра фаза или ремисия)
3. Кожни алергични тестове(противопоказани при остра фаза на алергия, обостряне на съпътстващи хронични заболявания, остри интеркурентни инфекциозни заболявания, туберкулоза, декомпенсация на сърдечни, чернодробни, бъбречни заболявания, лечение с антихистамини, хормони, бременност, кърмене и др.):
А) кожа: капков тест- капка алерген се прилага върху обезмаслената флексорна повърхност на предмишницата и паралелно се прилага капка разтворител (като разтворител), резултатът се оценява след 20 минути (отрицателен - съответства на контролата, съмнителен - лека хиперемия, слабо положителен - хиперемия + сърбеж, умерено положителен - хиперемия + сърбеж + папула (блистер), рязко положителен - хиперемия + сърбеж + папула (блистер) + везикули);Тест за приложение(върху флексионната повърхност на кожата на предмишницата, предварително обработена със 70 ° алкохол, се нанася марля, напоена с разтвор на алерген и успоредно с това марля с разтворител, след 30 минути се оценява резултатът
Б) скарификация- кожата на флексорната повърхност на предмишницата се третира със 70 ° алкохол, след което се нанася капка хистамин 0,01%, алергени и тест-контролна течност с отделни спринцовкина разстояние 4-5 см един от друг; стерилните скарификатори се извършват отделно през всяка капка от 2 успоредни драскотини с дължина 4-5 mm и 2 mm една от друга, като се нарушава само целостта на епидермиса и не се нараняват кръвоносните съдове; след 10 минути всяка капка се попива внимателно с отделен памучен тампон, след още 10 минути пробите се оценяват, трябва да има отрицателен резултат с тестовата контролна течност и положителен с хистамин (отрицателен - съответства на контролата, съмнителен - хиперемия без мехур, слабо положителен - папула (блистер) до 2-3 mm + хиперемия, средно положителна папула (блистер) до 5 mm + хиперемия, рязко положителна - папула (волски дупки)> 5 mm + хиперемия + псевдоподия)
Б) тест-убождане (prik-test)- извършва се със специално устройство, в което се вкарва игла, което позволява стандартизиране на дълбочината на убождането; капки алерген и контроли се нанасят върху третираната кожа на предмишницата по същия начин, както при извършване на скарификационен тест. Резултатът от теста се измерва след 15-20 минути, записва се в mm (най-големият диаметър на папулата се измерва с прозрачна линийка); положителна реакция при диаметър 5 mm или повече.
D) интрадермално- кожата на флексорната повърхност на предмишницата или на гърба се третира със 70 ° алкохол, след което се инжектират 0,05-0,1 ml от инфекциозен алерген с туберкулинова или инсулинова спринцовка; като контрола, интрадермално се прилага тест-контролна течност и хистамин скарификационен разтвор; резултатите се вземат предвид след 20 минути и 24-48 часа
4. Провокативни тестове- използват се при несъответствие между данните от анамнезата и резултатите от кожните тестове само във фазата на ремисия и само в болница
А) инхалаторен тест- преди стадиране се прави спирография счрез изчисляване на редица показатели (FVC, индекс на Tiffno и др.), След това пациентът инхалира през инхалатора първо контролния разтвор, след това разтвора на алергена, като се започне от дозата с минимална концентрация до тази, която ще даде забележима реакция; всеки път, когато се записва спирограма: ако FVC и коефициентът на Tiffno намалят с 20%, пробата се счита за положителна.
б) сублингвален тест- използва се за диагностициране на хранителни и лекарствени алергии; алергенът се прилага върху лигавицата на сублингвалния регион; тестът е положителен, когато в сублингвалната област се появи хиперемия, оток, сърбеж, както и повишена сърдечна честота, кожни обриви, кихане, кашляне
в) елиминационен тест– използва се за диагностициране на хранителни алергии; 2-3 дни преди теста тестваният продукт се изключва от диетата на пациента, след което този продукт се въвежда отново в диетата, като се оценява общото състояние и състоянието на шоковия орган; тестът се счита за положителен, когато настъпи реакция от шоковия орган в рамките на един час.
d) левкоцитопеничен тест- при условията на елиминационна диета (на празен стомах или на гладно), броят на левкоцитите в кръвта се определя два пъти в рамките на 1 час, след което се инжектира алергенът, след което броят на левкоцитите се преброява след 30, 60 и 90 минути; ако броят на белите кръвни клетки спадне с повече от 1 x 109/l, тестът е положителен
5. Имунологично изследване: радиоалергосорбентен тест (PACT) и ELISA за определяне на специфични IgE антитела към различни алергени; PRIST метод за определяне концентрацията на общ IgE; тест на Шели; тест за дегранулация на тъканни базофили; реакция на левкоцитоза; тест за увреждане на неутрофилите; реакция на инхибиране на миграцията на левкоцитите; реакция на бластна трансформация на лимфоцити; определяне на концентрацията на хистамин и хистаминаза,хистамин-пектинова активност на кръвния серум, триптаза (специфичен протеолитичен ензим на базофилите, освободен по време на тяхната дегранулация и др.)