20. Симулация и дисимулация на психични разстройства
1. Концепцията за симулация на психични заболявания.
2. Видове симулация - проста; на патологична основа - агравация, метасимулация, свръхсимулация (сурсимулация) и дисимулация.
3. Хронологични разлики в видовете симулации.
4. Дисимулация (истинска, патологична).
5. Съдебно-психиатрична експертиза.
Симулацияна психично заболяване - съзнателно престорено поведение, което се състои в изобразяване на несъществуващи признаци на психично разстройство, в тяхното изобразяване или изкуствено предизвикване с помощта на лекарства, извършено с егоистични цели с надеждата да се избегне наказание.
От гледна точка на съдебно-психиатричната наука и практика проблемът със симулацията е сложен и не винаги лесно разрешим.
Трудностите при решаването на този проблем се утежняват от редица фактори, водещи сред които са следните. Това е истинско психическо разстройство, което не винаги може лесно да се докаже на практика. В същото време истинска симулация не винаги може да бъде разкрита; психичните разстройства и симулацията могат да съществуват едновременно, следователно при установяване на факта на симулацията и нейните доказателства не може да се изключи наличието на психично разстройство.
В редица случаи от симулацията възникват психични разстройства, а симулацията се превръща в психично разстройство. Така симулация, доказана в определен период от време, не изключва психично заболяване в по-късен период.
Във всички случаи на симулация има съзнание, преднамереност и целенасоченост.
Симулацията може да се наблюдава както по време на следствения период, така и при осъдените, но най-често се проявявав критични повратни моменти: задържане, процес при промяна на режимаиздръжка, отказ за предсрочно освобождаване и др.
В съдебно-психиатричната практикасе прави разлика между истинскаили чиста симулация, която се наблюдава при психично здрави лица, ипатологична- симулация на патологична основа (на фона на психично заболяване или дефект).
Има няколко варианта на симулация, възникващана патологична основа.
Агравациятае съзнателно преувеличаване на съществуващите болезнени явления с цел постигане на желаното решение от изследването.
Тясно стои, а понякога и съчетано с него, изкуственото удължаване на минали болезнени явления, така нареченатаметасимулация.
Описани са феномени исвръхсимулация, когато има демонстрация на симптоми, които не са характерни за съществуващо психично заболяване, "несъвместими" с това заболяване, например, синдром на груба амнезия се демонстрира при шизофрения.
Хронологично (спрямо събитието на престъплението) има три вида симулация на психични разстройства:
-преди извършване на престъпление(за да се създаде впечатление, че лицето е било психично болно още по-рано);
-по време на извършване на престъплението(за доказване, че престъплението е извършено в болезнено, невменяемо състояние);
- ислед извършване на престъпление(като защитна психическа реакция с цел избягване на отговорност).
Симулацията на психично заболяване се разграничава в зависимост от неговия метод. Поведението и изявленията на индивида са насочени към:
1) да докаже наличието на признаци на психично заболяване или
2) симулация на анамнеза (разказ за предполагаемо психично заболяване, което субектът не е имал). Тези методи могат да се комбинират един с друг.
Истинските симулационни формизависят отот личностни фактори, водещ сред които е информираността на лицето за симптомите и особеностите на протичане на психичното заболяване в зависимост от собствения му опит. Обикновено индивидите прибягват до симулиране на анамнестични данни, а не към болезнено психическо състояние. Симулирането на определена клинична форма на заболяването е доста рядко, по-често се симулират отделни симптоми (халюцинации, заблуди, нарушение на паметта, мутизъм) или синдроми (ступор, възбуда, депресия).
Поведението на симулаторите е променливо, тъй като те се сблъскват с различни трудности в зависимост от комуникацията си с експерти лекари и персонал.
В началото симптомите, които показват, са непостоянни, по-късно стават постоянни и заучени. С дълъг период се наблюдава автоматизация на симулативно поведение, което в някои случаи може да се превърне в истерични реакции.
При продължителна симулация важна роля играе предстоящата автоматизация на симулативното поведение, при което се запазва съзнанието за преструвка, поведението се контролира от водещото целево представяне, но се появяват обичайни методи, изисква се по-малко изразходване на умствена и физическа сила. Понякога, обикновено по време на симулация на обикновени истерични синдроми (мутизъм, хиперкинеза, парализа), възниква истерична фиксация на симулираното разстройство и симулацията се превръща в истерична реакция. В някои случаи злосторниците след няколко месеца симулиране на поведение откриват влошаване на физическото и психическото здраве, към което активно се стремят. Влошаването на физическото здраве може да бъде свързано с автоинтоксикация от стомашно-чревен произход и инфекции (отказ от храна, ядене на собствени екскременти, самонараняване). На физически отслабена почва впоследствиелесно могат да се развият тежки реактивни състояния (с променено съзнание, афективни разстройства и психогенни налудности).
Не е необичайно симулаторите да се откажат от престореното поведение и честно да признаят, че симулират, което е важна диференциална диагностична характеристика.
Симулация, възникваща на патологична основа.Защитното поведение на целта, възникващо на патологична основа, трябва да се разграничава от истинската симулация. Този вид поведение може да се прояви в различни форми.
Влошаване– целенасочено преувеличаване на незначителни симптоми на съществуващо заболяване или остатъчни ефекти след претърпяно психично заболяване в миналото.
Феномените на влошаване най-често се срещат в съдебно-психиатричната практика при пациенти, страдащи от олигофрения, мозъчно-съдови заболявания, при пациенти с травматични мозъчни лезии и при психопатични личности. Агравацията е много по-често срещана при съдебно-психиатричната експертиза, отколкото симулацията.
Метасимулацията (удължаване на заболяването)обикновено се проявява в образа на удължаването на отделни симптоми на прехвърлено преди това психично заболяване. Често се наблюдават форми на съзнателно удължаване на симптомите на реактивна психоза, които се появяват след ареста. Такива форми се различават по продължителност на курса и създават трудности както за съдебно-психиатрична експертиза, така и за психотерапевтична интервенция.
Демонстрирането от психично болния на симптоми, които не са характерни за съществуващото заболяване(свръхсимулация или свръхсимулация) е рядко явление и се разпознава доста лесно. Проявява се в чужди симптоми, необичайни за основното заболяване и отразява патологична мотивация.поведение на психично болните.
Основните методи за разпознаване на симулация на психично заболяване се свеждат главно до клинично наблюдение и експериментални психологически методи на изследване, като се използват и допълнителни параклинични изследвания (електроенцефалография и др.) С компютърна томография.
Установяването на симулация на психични разстройства от здрави индивиди не представлява големи затруднения, за разлика от идентифицирането на симулация на патологична основа.
При симулация на патологична основа установяването на характера и дълбочината на съществуващите промени е от първостепенно значение за съдебно-психиатричната експертиза. При решаване на експертни въпроси в заключението е необходимо да се посочи наличието на симулация или утежняване, както и психологическите особености на субекта, които не изключват способността да осъзнават действителния характер и обществената опасност на своите действия и да ги управляват.
Симулация на психични разстройства- умишлено прикриване, прикриване на съществуващо психично заболяване или негови отделни симптоми. Имапълна и частична дисимулация.
При пълна дисимулация пациентите отричат да имат някакви психични разстройства, както по време на прегледа, така и в миналото.
При частична дисимулация пациентите скриват само определени клинични прояви, докато други са описани достатъчно подробно. Частичната дисимулация включва такива случаи, когато всички съществуващи психични разстройства се приписват на миналото, напълно отричайки ги по време на изследването.
Към дисимулация прибягват пациенти, които се страхуват от хоспитализация в психиатрична болница, лишаване от граждански права или искат да бъдат изписани от психиатрична болница, особено по време на престоя си в психиатрична болница.задължително лечение.
Формата на прикриване, избрана от пациентите, до голяма степен зависи от степента, в която те могат критично да осъзнаят кои специфични характеристики на тяхното поведение се възприемат от другите като признак на заболяване. Проявите на дисимулация зависят и от степента, в която съществуващите психопатологични разстройства позволяват на пациентите да контролират поведението си.
По този начин способността за прикриване показва частична критика към нечии болезнени преживявания. В същото време наличието на дисимулация отразява недостатъчното отчитане от пациентите на всички характеристики на реалната ситуация и недостатъчно пълното прогнозиране на последствията от тяхното състояние и поведение. Това е особено вярно при пациенти с шизофрения. Разпознаването на дисимулация, което пречи на навременното диагностициране на истинската природа на заболяването, в съдебно-психиатричната практика често представлява значителни трудности.
За разпознаването на дисимулация от голямо значение са данните от анамнезата, показващи минали психотични състояния. По време на дисимулация, въпреки пестеливия, формален и уклончив характер на отговорите на пациентите, което не позволява разкриване на налудни преживявания, симптомите винаги продължават да съществуват в една или друга форма, която не може да бъде дисимулирана. Специфичните за шизофренията разстройства на мисленето под формата на някаква непоследователност, изплъзване, особености на емоционалните прояви ще бъдат лесно забелязани от специалистите. Някои характерни черти се проявяват и в начина на поведение, претенциозността, в неадекватността на израженията на лицето, характерни за пациенти с ъглови двигателни умения. Значителна помощ при разпознаването на дисимулацията се осигурява от психологическите методи на изследване.
Изявлението за дисимулация е особено важно, когато се решава дали има индикации захоспитализация на пациента. Наличието на дисимулация трябва да се вземе предвид при избора на медицински мерки по отношение на пациенти, които са извършили обществено опасно деяние и са признати за невменяеми.
Съдебно-психиатрична оценка.Като се има предвид сериозността на последиците от установяването на симулация, съдебно-психиатричната експертиза на лица, заподозрени в симулация, трябва да се извърши чрез стационарно изследване в специални отделения на психиатрични болници или в специална съдебно-психиатрична институция, където има всички условия за внимателно и цялостно наблюдение на субектите. Освен това такива институции осигуряват достатъчна изолация и изключват възможността за бягство на лица, заподозрени в симулация.
Съдебно-психиатричната експертиза на здрави лица, които показват признаци на симулация, не представлява никакви затруднения: те се признават за вменяеми.
При установяване в резултат на съдебно-психиатрична експертиза на факта на симулация, субектите трябва да бъдат върнати в местата за лишаване от свобода; на разположение на органите на следствието или на съда, без да се чака прекратяване на симулацията. Симулиращите могат да продължат упорито да симулират в изчисляването на времето, прекарано в болницата за преглед или бягство. Продължаването на случая по обичайния начин ги лишава от такива инсталации и допринася за прекратяването на симулацията.
Основната трудност при съдебно-психиатричната експертиза представляват случаи на симулация на патологична основа. В тези случаи е необходимо да се изясни естеството на патологичната почва, върху която възникват тези форми на поведение, да се определи интензивността и прогресията на патологичния процес или дълбочината на дефекта. Понякога природата на самата преструвка помага да се определят характеристиките на патологиятапочва.
1. Морозов G.V. Съдебна психиатрия. „Юридическа литература”. Москва. 1978. С. 169-182.
2. Георгадзе З. О. "Съдебна психиатрия". Учебник за студенти. - М.: Право и право, ЮНИТИ-ДАНА, 2003. С. 180-186.