2.3. Патогенеза на онихомикоза
В тази глава ще разгледаме как гъбичките навлизат в нокътя и какво се случва. Познаването на патогенезата помага при избора на терапевтичен подход, тъй като промените, настъпващи в нокътя, определят целта на определено лекарство.
Гъбите причиняват заболяване, като навлизат в ламината, леглото, матрицата и проксималния нокътен ръб. Видимите промени в нокътната плочка са резултат от инфекция на някоя от изброените структури, а не непременно на самата плочка.
Клиничното разделение на онихомикозата на дистално-латерална субунгвална, проксимална субунгвална и повърхностна форма се основава на концепциите за патогенезата, т.е. за това къде и как гъбичките проникват в нокътя.
Най-често гъбичките нахлуват в нокътя изпод дисталния (свободен) или страничния ръб на нокътната плочка. Така че има дистално-латерална субунгвална форма на онихомикоза. Тази форма се нарича субунгвална, тъй като основните патологични процеси не се случват в плочата, а под нея, в леглото на нокътя. При инфекция, причинена от T. rubrum, основният причинител на онихомикозата, нокътят се предшества от инфекция на кожата на хипонихиума или страничната гънка. Гъбичките проникват в ноктите, обикновено от огнището на гъбична инфекция върху ходилото, на което пациентът не обръща внимание поради липсата на симптоми.
От под страничните и дисталните ръбове на нокътната плочка гъбичките навлизат в нокътното легло (фиг. 2.3.1). Нокътното легло реагира на инвазията на гъбичките чрез ускорена пролиферация на своите клетки. Това е типичен отговор на епидермиса при гъбични инфекции. Удебеляването на роговия слой в краищата на нокътното легло нарушава връзката на леглото с нокътната плоча, поради което в ранните стадии на дисталната форма на онихомикоза преобладават леки явления на онихолиза.
Ориз. 2.3.1. Дисталностраничен тип лезии на ноктите при онихомикоза.
След като попаднат в нокътното легло, гъбичките се разпространяват проксимално. Разпространението на зоната на онихолиза води до отделяне на нарастваща повърхност на нокътната плоча. Гъбичките проникват в нокътната плочка, причинявайки бавното й разрушаване. Те могат да проникнат в матрицата, което води до дистрофични промени в нокътя. Така болестта преминава в нова форма - тотална дистрофична онихомикоза.
Дистално-латералната форма на онихомикоза, причинена от недерматофитни гъбички, може да бъде вторична. В този случай гъбичките навлизат в нокътя от вече съществуващата зона на онихолиза с дегенерация на нокътната плочка. Това е особено вярно при пациенти в напреднала възраст с дългосрочни промени в ноктите. Гъбите (обикновено смесена плесенна флора) заселват пукнатини в нокътя, области между гребените на нокътното легло, празни съдове. Допълнителни събития се развиват, както при типичната дерматофитоза на нокътя: хиперкератоза на нокътното легло, бавно разрушаване на плочата.
Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale е по-агресивен към роговите структури от другите дерматофити. Ако дисталната форма на онихомикоза е по същество заболяване на нокътното легло, тогава повърхностната бяла форма, причинена от T. mentagrophytes, е инфекция на самата нокътна плочка с първична лезия от дорзалната повърхност (фиг. 2.3.2). Гъбичките, живеещи на повърхността, разрушават плочата чрез перфориране на хифи, които пробиват слоевете кератин, а също и в резултат на действието на кератиназите. Процесът може да обхване всички слоеве на плочата. Бялата повърхностна онихомикоза засяга предимно ноктите на I и V пръстите на краката, които са най-податливи на нараняване от обувки при ходене. В допълнение, епидермофитозата на краката, причинена от T.mentagrophytes, често засяга 1-ви и 4-ти интердигитални гънки.
Ориз. 2.3.2. Повърхностен тип увреждане на ноктите при онихомикоза.
Смята се, че недерматофитните гъби Acremonium spp., Fusarium oxysporum и някои видове Aspergillus, които могат да разрушат нокътната плочка, също могат да причинят повърхностната форма.
Третият начин за проникване на гъбичките в нокътя е през проксималната нокътна гънка (фиг. 2.3.3). Попадайки под проксималния валяк, гъбичките са в крайната част на матрицата. Оттук те проникват под нокътната плочка, в леглото или остават в матрицата, причинявайки дистрофични промени в нокътя.
Ориз. 2.3.3. Проксимален тип лезия на ноктите при онихомикоза.
Специфичният начин на преминаване през проксималния ръб, вмъкване в матрицата и развитието на по-нататъшните събития зависи от вида на гъбичката-причинител.
T. rubrum заразява кожата на проксималния ръб, кутикулата на нокътя и обикновено навлиза през матрицата директно в нокътното легло. Увреждането на матрицата води до промени в нокътната плочка – неравности, бразди и пукнатини.
Въз основа на нашите собствени наблюдения можем да идентифицираме друг механизъм за развитие на проксимална субунгвална онихомикоза. Гъбичките проникват в проксималните участъци на нокътното легло не през ролката, а незабележимо се придвижват от дисталните участъци през пукнатини в плочата или празни канали в нокътното легло, останали след малки поднокътни кръвоизливи (фиг. 2.3.4). Достигайки границата на матрицата, гъбата получава най-добрите условия за развитие и активно се възпроизвежда, улавяйки цялата зона на матрицата (фиг. 2.3.5).
Ориз. 2.3.4. Посттравматичен кръвоизлив в нокътното легло. Началният стадий на дисталната форма на онихомикоза.
Ориз. 2.3.5. проксимална формаонихомикоза, причинена от T. rubrum.
При кандидоза на ноктите обикновено първо се появява паронихия - възпаление на проксималния валяк. Отокът, удебеляването и промяната във формата на ролката водят до факта, че кожата на нокътя - кутикулата - се отделя от дорзалната повърхност на плочата.
В резултат на това гъбичките навлизат в матрицата на ноктите. От матрицата гъбичките проникват в плочата и в леглото, което може да се прояви като онихолиза.
Онихомикоза, комбинирана с паронихия, също се наблюдава при недерматофитни плесенни инфекции, особено тези, причинени от Scytalidium spp.
Промените в матрицата при всеки тип проксимална онихомикоза могат да доведат до дистрофия на ноктите, разрушаване и загуба на нокътната плочка.
Смята се, че общата дистрофична форма на онихомикоза може да се развие от всяко от горните, но обикновено се развива с дистален тип увреждане на ноктите. Разпространението на гъбичките води до увреждане на леглото, плочата и нокътната матрица (фиг. 2.3.6). Нокътната плочка се ексфолира от леглото в резултат на изразена поднокътна хиперкератоза. В някои случаи се наблюдава разпадане на нокътната плочка. Новата плоча не расте добре поради повреда на матрицата.
Ориз. 2.3.6. Тотален тип увреждане на ноктите при онихомикоза.
Общата дистрофична форма се наблюдава при продължителен ход на онихомикоза, причинена от T. rubrum, както и при хронична лигавична (грануломатозна) кандидоза.
1. Андриасян Г.К. Гъбични заболявания на ноктите. Медгиз, 1951 г.
2. Арабски А.Н. Дерматомикоза. В: Многотомно ръководство по дерматовенерология. Том 2. Медгиз, 1961.
3. Арабски А.Н., Забойкина В.А. Ролята на травмата в патогенезата на вторичната онихомикоза. В: Въпроси на патогенезата и комплексната терапия в дерматологията.Л., 1975, 30-36.
4. Забойкина В.А. Изясняване на патогенезата като предпоставка за рационално лечение на онихомикоза. Резюме дис. канд. пчелен мед. науки. Л., 1970.
5. Чалимова Р.А. За ролята на съдовите, трофични нарушения в патогенезата на дерматомикозата. Въпроси на инфекциозната патология на Забайкалия, том. 2. Чита, 1971, с. 219-223.
6. Чалимова Р.А. За ролята на травмата в патогенезата на онихомикозата. Въпроси на инфекциозната патология на Забайкалия, том. 2. Чита, 1971, с. 219-223.
7. Brasch J. Патогени и патогенеза на дерматофитози. Hautarzt, 1990, януари 41:1, 9-15.
8. Гедек Б. Патогенност и диагностика на дерматофити, дрожди и плесени. Fortschr. Med., 1977, 24 март, 95:12, 815-822.
9. Goslen J., Kobayashi G. Микологични инфекции. В: дерматологията в общата медицина. Изд. 3. Изд. Fitzpatrick T. W. et al. McGraw Hill, 1987 г.
10. Hay R., Baran R., Hanecke E. Гъбични и други инфекции, засягащи нокътния апарат В: Заболявания на ноктите и тяхното лечение. Изд. 2. Изд. Baran R., Dawber R. P. R. Blackwell Science, 1994.
11. Hay R., Baran R., Moore M., Wilkinson J. Candida онихомикоза - оценка на ролята на видовете Candida при заболяване на ноктите. бр. J. Dermatol., 1988, януари 118:1, 47-58.
12. Лагана Ф. Дж. Нендерматофити. Патоген или разсейващ агент при онихомикоза. Clin. Подиатр. Med. Surg., 1995, Apr 12:2, 255-262.
13. Odom R. Патофизиология на дерматофитни инфекции. J. Am. акад. Dermatol., 1993, май 28:5, Pt 1, S2-4.
14. Richardson M. Диагностика и патогенеза на дерматофитни инфекции. бр. J.Clin. Практ. Symp, 1990, септември 71: 98-102, Suppl.