3 Незабавни, дългосрочни резултати и рехабилитация на пациенти след зашиване на перфорирани стомашни язви и
При постъпване в болница при 63 (46,3%) пациенти от контролната група и при 48 (47,1%) пациенти от основната група състоянието се оценява като тежко.
От 238 пациенти, при 127 пациенти състоянието при постъпване в болница се оценява като средно тежко, което възлиза на 53,4%. От 127 пациенти в контролната група 73 пациенти, в основната група 54 пациенти, съответно 53,7% и 52,9%.
Видовете операции, извършени на изследвания пациент, са показани в съответствие с таблица 6.
Таблица 6 - Хирургични интервенции при пациенти с перфорирана стомашна и дуоденална язва
Тази таблица показва главно усложненията, които са причинили тежестта на състоянието на пациентите, въпреки че едновременно са настъпили други усложнения, например при редица пациенти с големи дефекти на предната коремна стена, нагнояване на следоперативната рана и / или възпалителни заболявания на вътрешните органи (пневмония, пиелонефрит), както и се наблюдава сепсис.
За обективна оценка на състоянието на пациенти с перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника при приемане в клиниката и в динамика са използвани конвенционални методи на изследване. В зависимост от целта всички методи на изследване се разделят на общи клинични и специални.
Общите клинични изследвания включват, в зависимост от основното заболяване и съпътстващите заболявания, следните методи: пълна кръвна картина - определяне на нивото на хемоглобина в кръвта, еритроцитите, левкоцитите и скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR).
Най-голям интерес в анализите на пациентите представлява количеството протеини в кръвния серум, електролити, като се вземе предвид тяхното съдържание, лечението е коригирано.болен.
За диагностика на перфорирани язви, флуороскопията, фиброгастродуоденоскопията (FGDS), лапароскопията имат най-голяма практическа стойност.
Общата рентгенография на коремната кухина разкрива свободен газ под диафрагмата само при 148 пациенти (68,2%) от 238 изследвани. В съмнителни случаи са дадени индикации за лапароскопия.
Лапароскопията при пациенти с перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника се извършва с помощта на апарата Olympus при съмнение за перфорирана язва, непотвърдена от рентгеново изследване.
Ендоскопско изследване на коремната кухина е извършено при 43 изследвани пациенти, което представлява 18,1%, от които 28 пациенти са изследвани по този метод в контролната група, 15 пациенти в основната група, съответно 20,6% и 14,7%.
По този начин ендоскопското изследване на коремната кухина даде възможност да се установи правилната диагноза при 35 пациенти (14,7%) с перфорирани язви на стомаха и дванадесетопръстника, включително тези с покрити перфорации.
Достатъчно пълна информация за Helicobacter pylori може да се получи само чрез изолирането му от тъканни проби от интравитална биопсия. Това е единственият метод на изследване с достатъчна специфичност. Включва засяване на биопсичен материал върху специална диагностична хранителна среда, отглеждане на чиста култура на Helicobacter pylori. Методът се извършва чрез FGDS с биопсия и интраоперативно вземане на биопсичен материал.
Намазка-отпечатък от биопсичен препарат върху предметно стъкло се оцветява по Грам по стандартния метод. Helicobacter pylori, също грам-отрицателни, се различават от фоновите клетки само по нюанси на цвета. Бактериоскопията на местното лекарство позволява да се открият други микроорганизми върху стомашната лигавица, по-специално стрептококи и дрожди-подобни гъбички от родаКандида.
За експресна диагностика на инфекция с Helicobacter pylori предложихме интраоперативна експресна биопсия от ръба на перфорацията на перфорирана язва. Поставяме биопсичния материал от ръба на перфорационния отвор във флакон с 5 ml физиологичен разтвор и оценяваме резултатите чрез промяна на цвета на индикаторната хартия с урея, която се поставя в тестовия флакон. Тестът беше оценен от момента на въвеждане на биопсията чрез промяна на цвета на разтвора от жълто до малиново, тъй като положителният тест води до хидролиза на уреята на разтвора и рН на разтвора се променя към алкална страна.
На 8-10-ия ден от следоперативния период се извършва контролна фиброгастродуоденоскопия с биопсия за провеждане на уреазен тест и бактериологично изследване. Въз основа на резултатите от тези проучвания ерадикационната терапия за инфекция с H. pylori или е завършена, или коригирана.
Всички пациенти от основната група са подложени на интраоперативен уреазен тест за определяне на Helicobacter pylori.
Изследвани са базалната и стимулираната секреция, хистаминът е използван като стимулант в доза 0,1 на 10 kg телесно тегло. pH се оценява на три нива: в хранопровода, тялото и антрума.
Резултати от изследването и дискусия
Използването на разработените методи и методи за лечение на пациенти с перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника в клиничната практика се извършва успоредно с традиционните методи за зашиване на рани.
Пациентите от контролната група - 136 (57,1%) са използвали традиционни методи и методи на лечение.
102 пациенти от основната група, 42,9%, са използвали разработените методи и методи за лечение на пациенти с перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника.
Затваряне на перфорация, комбинирано със селективнопроксимална ваготомия (PSV) е извършена при 3 пациенти (1,2%). Условието за тази операция е липсата на клинични и интраоперативни признаци на хронична дуоденална обструкция при пациента. Тези операции бяха извършени през 2001 г., когато системата от блокери на стомашната секреция и ерадикация на Helicobacter pylori все още не беше въведена в нашата практика.
В два случая е извършено лапароскопско зашиване на перфорирания отвор. Операциите са извършени под ендотрахеална анестезия с оборудването и инструментите на фирма "Karl Storz". Преди операцията при всички пациенти е инсталирана назогастрална сонда, на етапа на въвеждане в анестезия се прилагат интравенозно цефалоспорини от трето поколение и H2-хистаминови блокери, чието лечение продължава в следоперативния период.
В следоперативния период всички пациенти са получили антибактериална и противоязвена терапия (Н2-хистаминови блокери и блокери на протонната помпа интравенозно, а след това и перорално, в средни терапевтични дози). След края на курса на антибиотична терапия, насочена към спиране на явленията на перитонит, на всички пациенти е предписана адювантна ерадикационна терапия.
Рехабилитация на пациенти с перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника в следоперативния период
Лечението на пациентите в постоперативния период се извършва, като се вземат предвид тежестта на състоянието и варианта на операцията.
Ранната следоперативна рехабилитация на пациентите се извършва чрез разработена стратегия за съответствие (S.A. Afendulov, G.Yu. Zhuravlev 2008).
Стратегията за съответствие предполага сътрудничество между лекаря и пациента, оптимален избор на лекарствена терапия и рехабилитационни мерки, като се вземат предвид както обективните, така и субективните (степента на участие на пациента в тезисъбития) критерии. Отчитайки реалностите на нашето време, тук добавяме способността на пациента да следва предписанията на лекаря.
Стратегията за съответствие или стратегията за сътрудничество включва:
След приключване на операцията е започната противоязвена терапия в комплекса от интензивни лечебни методи. Съгласно съвременните представи за патогенезата и лечението на PU, за да се осигури ранно затваряне на язвата и да се осигури дългосрочна ремисия, се използват 3-компонентни схеми на лечение в съответствие с основните разпоредбиII-III на споразуменията от Маастрихт. В същото време се използват антисекреторни лекарства за потискане на киселинно-образуващата функция на стомаха и антибиотици, които осигуряват ерадикацията на Helicobacter pylori.
От първите часове след операцията на пациентите бяха инжектирани венозно Н2 рецепторни блокери (квамател - 40 mg/ден) в продължение на 2 дни. След началото на ентералното хранене (2-3 дни) се предписва 3-компонентна противоязвена терапия. Квамател се използва за потискане на стомашната секреция. Като втори компонент на противоязвена терапия се използва метронидазол 1,5 g / ден, а като трети компонент се използва амоксицилин 25 mg / kg (максимум - 1 g / ден), кларитромицин 7,5 mg / kg (максимум - 500 mg / ден), който се предписва на повечето пациенти като част от антибиотична терапия за лечение на перитонит и профилактика на други гнойни усложнения. Продължителността на курса на лечение е 7-10 дни.
Комплексът от изследвания включва FGDS с вземане на биопсия за идентифициране и определяне на степента на замърсяване с Helicobacter pylori, флуороскопия на стомаха. По-нататъшната съдба на пациентите се проследява чрез редовни прегледи и въпросници.
За периода от 2001 до 2008г. 238 пациенти са наблюдавани след зашиване на перфорирани язви на стомаха и дванадесетопръстника.
в хирургични отделения62 пациенти са наблюдавани след зашиване на перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника с интраоперативно определяне на Helicobacter pylori с помощта на бърз уреазен тест и последващо бактериоскопско изследване.
Хеликобактериоза е установена при 56 пациенти, което е 90,3%. Бързият уреазен тест и бактериоскопският метод са положителни при 54 (96%), според фигура 6.
Извършени са ендоскопски изследвания преди изписване от болницата след 7-10 дни, 2-ри и 3-ти месец след операцията с вземане на биопсия за контролно изследване за Helicobacter pylori.
Фигура 6 - Бактериоскопия преди Фигура 7 - Бактериоскопия през
ерадикационна терапия 10 дни от началото на ерадикацията
11 пациенти са починали. Следоперативната смъртност е 4,6%. Данните се отразяват в съответствие с Фигура 8.