38. Остър стенозиращ ларинготрахеит при ОРВИ
Остър стенозиращ ларинготрахеит (фалшив круп, субглотичен ларингит)е комплекс от клинични симптоми в резултат на нарушена проходимост на ларинкса поради различни причини от инфекциозен и неинфекциозен характер, проявяващи се с характерна триада от симптоми: 1) груба "лаеща" кашлица; 2) шумно стенотично дишане; 3) промяна в тембъра на гласа от лека дрезгавост до пълна загуба на звучност (афония).
Етиологията на острия стенозиращ ларинготрахеит (ASLT):различни патогени на респираторни инфекции (особено параинфлуенца, грип, аденовируси, по-рядко RS вируси, риновируси, ентеровируси, хламидия, микоплазма и вероятно участието на бактериални агенти: стрептококи, стафилококи, хемофилус и др.).
Патогенеза - OSLT се дължи на:
1) възпалителен оток и инфилтрация на лигавицата на ларинкса и трахеята (особено в субглотисното пространство)
2) хиперсекреция на жлезите на лигавицата на трахеята и бронхите и ексудат, натрупващ се в лумена на дихателните пътища
3) рефлексен спазъм на мускулите на ларинкса, утежнен от хипоксия.
Високата честота на стеноза на ларинкса при малки деца се дължи наАнатомични и физиологични особености на ларинкса:
- малки абсолютни размери, мекота на хрущялния скелет, тесен, удължен епиглотис, непропорционално къси гласни струни
- лигавицата на ларинкса се характеризира с наличието на свободна съединителна тъкан, изобилие от лимфни процепи и съдове, множество тънкостенни кръвоносни съдове, лигавични жлези
- съединителната тъкан на лигавичните и субмукозните слоеве на ларинкса е богата на мастоцити, които играят важна роля в метаболитните процеси, което допринася за увеличаване на пропускливостта на съдовата тъкан, когатоизлагане на различни неблагоприятни фактори
Клинична класификация на OSLT при деца:
Б) аденовирусна инфекция
D) ARVI - показва се при невъзможност за клинична интерпретация и липса на експресна диагностика
3. Клиничен вариант:
1-во - внезапно начало при липса на други симптоми на ТОРС; груба "лаеща" кашлица, висока телесна температура и стенотично дишане се появяват почти едновременно; ALT е първата, основна и може би дори единствена проява на ARVI
2-ро - признаците на ТОРС се появяват постепенно (неразположение, кашлица, хрема, субфебрилна температура); На този фон явленията на OLT се появяват остро, обикновено по време на дневен или нощен сън.
3-то - постепенно увеличаване на симптомите на ALT до края на седмицата на фона на прояви на ARVI
В 1-ви вариант състоянието на детето зависи главно от тежестта на стенозата на ларинкса, във 2-ри и 3-ти се определя и от степента на проява на токсикоза, придружаваща ТОРС.
А) непрекъснато- симптомите на заболяването се увеличават до определена граница, след което състоянието на детето постепенно се нормализира (стенозното състояние при този ход на заболяването може да продължи от 2-3 часа до един ден)
B) вълнообразен- периоди на подобрение и влошаване, въпреки продължаващата терапия, се редуват в продължение на няколко дни
IV. Степени на стеноза на ларинкса (според класификацията на Ундрица):
Б) непълна компенсация или подкомпенсация
D) терминал или асфиксия
Клинични прояви на OSLT - характерни са три водещи симптома:
1) промяна на гласа- поради възпалителния процес, обхващащ гласните гънки, в зависимост от неговата тежест, дрезгав глас, дрезгав глас и дориафония (до пареза на гласните струни)
2) груба "лаеща" кашлица- възниква поради факта, че издишваният въздух по време на кашлица преминава през стеснено субглотично пространство.
3) стенотичното дишанее водещият симптом, причинен от затрудненото преминаване на вдишания въздух през стеснения лумен на ларинкса.
Степени на стеноза на ларинкса:
I степен (компенсация)- "лаеща" кашлица, шумно дишане, утежнено от плач и безпокойство, дрезгав глас, без признаци на ДН дори когато детето е неспокойно. Кръвните газове са в нормални граници, но са възможни явления на метаболитна ацидоза.
II степен (непълна компенсация)- има постоянна бледност на кожата, признаци на DN, когато детето е неспокойно: периорална цианоза, участие на спомагателни мускули в акта на дишане, прикрепване на ретракция на съвместимите части на гръдния кош (питус, югуларна ямка, супраклавикуларни пространства), цианоза на назолабиалния триъгълник, шумно дишане, тахи кардия, децата са неспокойни. В капилярната кръв PaO2 е леко намален или на долната граница на нормата, а нивото на PaCO2 остава в рамките на нормата.
III степен (декомпенсация)- рязко безпокойство на детето, бледност, постоянна цианоза на устните, крайниците, признаци на DN в покой, прибиране на гъвкави места на гръдния кош, включително долния ръб на гръдната кост, напрежение на стерноклеидомастоидните мускули, изпотяване. Пулсът е учестен, със слабо пълнене, загуба на пулсова вълна при вдишване, сърдечните тонове са заглушени или заглушени. В капилярната кръв PaO2 е постоянно и значително намален, а PaCO2 е повишен.
IV степен (терминална, асфиксия)- изключително тежко състояние, кожата е бледосива, цианотична, крайниците са студени, дишането е повърхностно, интермитентно, едвасе чува, цианозата се заменя със силна бледност, тахикардия - брадикардия, нарушение на дихателния ритъм с апнея и периодични дълбоки вдишвания, неволна дефекация и уриниране. В кръвта нивото на PaCO2 рязко се повишава (до 100 mm Hg), а PaO2 рязко намалява (до 40 mm Hg). Смъртта настъпва в резултат на асфиксия.
OSLT диагностикасе извършва въз основа на внезапна триада от симптоми: груба "лаеща" кашлица, шумно стенотично дишане и промяна в тембъра на гласа, в някои случаи се използва директна ларингоскопия за потвърждаване на диагнозата (позволява не само да се изясни естеството и степента на увреждане на дихателните пътища, да се установи причината или етиологията на заболяването, но и да се извършат терапевтични мерки - изсмукване на му cus, отстраняване на корички, смазване на лигавицата, но е силно травматично).
ESLLT спешна помощ:
1. Успокойте детето, осигурете му полуседнало положение, осигурете достъп до чист въздух, изобилие от топли напитки, разсейващи процедури (горчични мазилки върху мускулите на прасеца, полуалкохолен затоплящ компрес на врата и гърдите и др.)
2. Овлажнен и затоплен до 30-35°C кислород в концентрация 35-40% през маска или в палатка; с леки форми на круп е достатъчна аеротерапия, със стеноза на ларинкса от III степен е показан постоянен престой на детето в атмосфера на въздух, наситен с водни пари до 100%, обогатен с кислород в концентрация 35-40% (парно-кислородна палатка)
3. Седативна терапия с диазепам 0,2 mg/kg; с компенсирани форми на крупа могат да се използват екстракт от валериана, разтвори на бромни соли
4. При изразени явления на оток на тъканите на ларинкса - инхалация на 0,1% разтвор на адреналин в доза 0,3-1,0 ml, разреден в 3-5 mlфизиологичен разтвор или инхалаторни бронходилататори (салбутамол, атровент, беродуал)
5. GCS 1-2 mg / kg преднизолон или 0,6 mg / kg дексаметазон IM веднъж, в случай на персистиращи симптоми на стеноза на ларинкса от II степен и по-висока - повторно приложение в същата доза (GCS имат противовъзпалителен ефект, намаляват пропускливостта на капилярите, намаляват отока на ларинкса и ексудацията). При наличие на стеноза на ларинкса II ст. и над всеки генезис, продължителен ход на синдрома на крупа, повтаряща се и повтаряща се крупа, наличие на преходен ларингоспазъм, е възможно да се използва дозиран аерозолен инхалатор флунизолид / ингакорт в доза от 1 инхалация (0,5 mg) 2 пъти / ден.
6. С намаляване на напрежението на кислорода в кръвта под 60 mm Hg. Изкуство. и повишаване на напрежението на въглеродния диоксид над 60 mm Hg. Изкуство. показва трахеална интубация за 2-5 дни с механична вентилация и периодична санация на трахеобронхиалното дърво; екстубацията се извършва с нормализиране на температурата, елиминиране на хипоксемия при дишане на атмосферен въздух; продължителната интубация може да предизвика развитие на рани от залежаване и цикатрициални промени в ларинкса
7. Ако екстубацията не е възможна или хипоксемията продължава или прогресира на фона на интубация, е показана трахеостомия.
Хоспитализацияна деца с OSLTНеобходима след спешна помощ: при I-II степен на стеноза - в инфекциозна болница, при III-IV степен - в интензивно отделение.
1. Етиотропна терапия - антивирусни лекарства: занамивир / Relenza 10 mg 2 пъти / ден инхалация, озелтамивир / Tamiflu 2 mg / kg / ден, рибавирин 20 mg / kg инхалация, левкоцитен интерферон интраназално или инхалационно, противогрипен имуноглобулин, ДНКаза или РНКаза и др. При наличие на признаци на възпалителен процес, дължащ се на nogo вирус-бактериална или бактериална флора, се препоръчва включване на АБ в лечебния план.
2. При повишена нервна възбудимост - диазепам / седуксен 0,2 mg / kg
3. Облекчаване на ларингоспазма, подуване на ларинкса и трахеята, подобряване на реологията на храчките:
- бронходилататори: b2-агонисти (салбутамол, кленбутерол перорално), беродуал (комбиниран аерозолен препарат - фенотерол (b2-агонист) с ипратропиев бромид (М-антихолинергичен), дитек (фенотерол с натриев кромогликат), ипратропиев бромид / атровент за 3-4 дни (още 1 ден след спиране на крупата); аерозолни nye Формите за предпочитане се прилагат чрез пулверизатор
- муколитици (секретолитици): ацетилцистеин, ензимни препарати (трипсин, химотрипсин)
- инхалационни деконгестантни смеси (съдържат нафтизин, адреналин, ефуилин, хидрокортизон)