4. Анестезия на брахиалния плексус (APS)

APS позволява извършването на всички операции на горния крайник, раменната става, рамото, предмишницата и ръката: ампутации, хирургично лечение на рани с репозиция и фиксиране на костни фрагменти, операции на съдове и нерви, намаляване на дислокация на рамото и др. Високата честота на хирургични интервенции на горния крайник, особено във военно време, повдига въпроса за рационалните методи на анестезия по време на тези операции.

Топографски има 2 части на брахиалния сплит: супраклавикуларен и субклавиален. Клоновете се простират от супраклавикуларната част до дълбоките мускули на шията и мускулите на раменния пояс. Подклавиалната част на брахиалния плексус се състои от три ствола, покриващи аксиларната артерия от вътрешната, задната и външната страна. От стволовете тръгват дълги нерви, отиващи към свободната част на горния крайник, а един къс нерв - към раменния пояс. От вътрешния ствол тръгват лакътният нерв и долният корен към средния нерв; радиалните и аксиларните нерви се отклоняват от задния ствол, а мускулно-кожният нерв и горният корен на средния нерв се отклоняват от външния ствол. Следователно анестезията на брахиалния сплит е възможна по различни начини, като се използват супраклавикуларни, аксиларни и субклавиални подходи. От супраклавикуларните подходи най-широко се използват методите за анестезия в интерстициалното пространство като най-прости, надеждни и с по-малко усложнения.

Анестезия на брахиалния сплит от Winnie

Пациентът лежи по гръб, главата му е обърната в посока, обратна на мястото на пункцията, брадичката е поставена към контралатералния раменен пояс. Ръката от страната на пункцията лежи покрай тялото, леко дръпната надолу. Ориентири: стерноклеидомастоиден мускул, преден скаленус, интерстициално пространство, външенюгуларна вена, ключица, крикоиден хрущял.

Техника на анестезия. Кожата се третира с антисептичен разтвор. Зад стерноклеидомастоидния мускул, който ясно се очертава с леко повдигане на главата, на нивото на крикоидния хрущял, върховете на пръстите на лявата ръка се поставят върху предния скален мускул. При по-нататъшно изместване на пръстите странично с 0,5-1,5 cm между предните и средните мускули на скалата се усеща междинната междина. Става по-ясно при дълбоко вдишване, тъй като това напряга скаленните мускули. В дълбочината на интерстициалното пространство се палпират напречните процеси на шийните прешлени (усещане за твърдо съпротивление), а при повишен натиск с върха на пръста често се предизвиква парестезия в рамото или раменния пояс; по-каудално, в интерстициалното пространство, може да се палпира субклавиалната артерия. Интерстициалното пространство в горната част се пресича от външната югуларна вена. Точката на инжектиране на иглата се намира в горната част на интерстициалното пространство на нивото на крикоидния хрущял. В този момент се образува „лимонова кора“ и през нея иглата се насочва медиално и малко надолу, отпред назад (в дорзална посока) към напречния процес на C 6 под ъгъл от 30 ° спрямо сагиталната равнина. Когато иглата се придвижи навътре на разстояние 1,5–4 cm, възниква парестезия и върхът на иглата се опира върху напречния процес на 6-ти шиен прешлен. В това положение иглата се фиксира или издърпва нагоре с 1-2 mm и след аспирационен тест се инжектират 30-40 ml 2% разтвор на тримекаин (лидокаин) или 0,5-0,75% разтвор на бупивокаин (маркаин). По време на въвеждането на първите милилитри локален анестетичен разтвор пациентът изпитва краткотрайна болка ("токов удар"), което показва правилното местоположение на върха на иглата. С отсъствиепарестезия, можете да проверите позицията на върха на иглата, като въведете 0,5 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид, взет от хладилника. Появата на усещане за болка в горния крайник показва контакт на студен разтвор с нерв.

Противопоказания: пареза на рецидивиращ или диафрагмен нерв от противоположната страна, увреждане на нервите на брахиалния сплит. Възможни усложнения: интраваскуларно инжектиране на локален анестетичен разтвор, особено в гръбначната артерия, чиято бърза дифузия води до интоксикация на ЦНС; субарахноидалното приложение на анестетичен разтвор причинява тотален спинален блок; епидуралното приложение води до висока епидурална анестезия.

Анестезия на брахиалния плексус в интерстициалното пространство по метода на С. В. Гаврилин и Л. Г. Тихонов

Основната разлика на този метод от другите е, че на мястото на пункцията няма купол на плеврата и големи кръвоносни съдове. Пациентът лежи по гръб, главата му е обърната в посока, обратна на мястото на пункцията, брадичката е поставена към контралатералния раменен пояс. Малък валяк се поставя под раменете, ръката от страната на пункцията лежи покрай тялото. Ориентири: ключица, стерноклеидомастоиден мускул.

Техника на анестезия. Точката на инжектиране на иглата се намира в горната част на перпендикуляра, възстановен от горния ръб на средата на ключицата, чиято дължина е ? дължина на стерноклеидомастоидния мускул. В този момент се образува "лимонова кора", иглата за интрамускулна инжекция се вкарва под ъгъл от 60 ° спрямо повърхността на кожата, докато иглата и въображаемият или начертан перпендикуляр трябва да са в една и съща равнина. Иглата се вкарва в посока на напречния израстък на 6-ти шиен прешлен, докато се появи парестезия в горния крайник. При отсъствие на парестезия иглата се вкарва докрай.30-40 ml 2% разтвор на тримекаин или лидокаин се инжектират в напречния израстък на 6-ти шиен прешлен и след издърпване към себе си с 1-2 mm. Дълбочината на вкарване на иглата е 2-5 cm.

Анестезия на брахиалния сплит, модифицирана от В. С. Соколовски

Пациентът лежи по гръб, главата е разположена в средната линия, ръцете лежат покрай тялото. Ориентири: стерноклеидомастоиден мускул и ключица.

Техника на анестезия. За да се улесни намирането на точка върху кожата на шията, се изгражда триъгълник с връх в областта на стерноклавикуларната става от страната на анестезията. Лъчите на триъгълника са оста на ключицата и права линия, свързваща мастоидния процес с стерноклавикуларната става. Възстановява се перпендикуляр на ъглополовящата на ъгъл ABC от средата на ключицата. Точката на пресичане е точката на инжектиране на иглата, която се придвижва под ъгъл 45° спрямо хоризонталната равнина на операционната маса и перпендикулярно на оста на шийния отдел на гръбначния стълб. На дълбочина 2-3 cm, след получаване на парестезия и провеждане на аспирационен тест, се инжектират 30-40 ml 2% разтвор на тримекаин (лидокаин). Анестезията настъпва след 10-12 минути. Когато се получи неубедителна парестезия, е желателно да се използва електрическа стимулация за идентифициране на нервния ствол на цервикалния плексус.