29. Доброкачествени остеоформиращи костни тумори. Видове. Клиника. хирургия.
Остеомата е доброкачествен костен тумор, произхождащ от остеобласти. В зависимост от преобладаването на съставните елементи се разграничават компактни гъбести и смесени остеоми. Остеомите най-често засягат костите на черепа, гъбести и смесени.
Често се намира в дългите кости, главно в бедрената и раменната кост.
Клиничните прояви зависят от локализацията, най-често протичат безболезнено.
Оперативно лечение - изчукване с длето от здрав костен участък. Операцията се извършва според показанията: наличие на болка, дисфункция, големи размери. Няма очерняне.
Остеоидна остеома. Повечето учени приписват заболяването на доброкачествени първични костни тумори, някои го смятат за възпалителен процес.
Основната локализация е диафизата на дългите кости, понякога се среща и в тазовите кости.
Остеоидната остеома се характеризира със силна болка в лезията, особено през нощта, болката е толкова интензивна, че понякога лишава пациентите от сън. Характерен симптом е отшумяването на болката при прием на салицилова киселина.
Общоприетият метод на лечение е радикалното хирургично отстраняване на фокуса ("гнездото" на тумора) като единичен блок със заобикалящата го лента от склерозирана костна тъкан.
Остеобластокластома (гигантоклетъчен тумор) е първичен костен тумор с доброкачествен характер с преобладаваща локализация в краищата на тръбните кости: бедрена кост, тибия, радиус и др. Туморът засяга гъбестата тъкан, расте бавно, достигайки границата на ставния хрущял.
Клинична класификация (V. Ya. Shlapobersky, 1960)
I група (с по-спокоен ход, рентгенологично - клетъчна).
II група (с по-агресивен курс, рентгеново - литичен).
III група - рецидивираща форма.
Клиничната картина зависи от локализацията - това е болка в засегнатия крайник, оток, дисфункция. Гигантски клетъчен тумор расте бавно в продължение на години и достига големи размери.
Болката обикновено се появява след нараняване и не е интензивна. Кожата, покриваща тумора, е опъната, лъскава, със синкав оттенък.
Лечението се диференцира в зависимост от формата на тумора (доброкачествен, рецидивиращ, злокачествен), стадия на протичане и възрастта на пациента. Към днешна дата няма консенсус относно лечението.
При рецидивиращи и злокачествени форми на тумора се използват комбинирани методи на лечение, съчетаващи лъчева и химиотерапия с резекция на кост или ампутация на крайник.
30. Задна луксация на бедрото в тазобедрената става. Диагноза. Протокол за лечение за етапите на грижа в мирно време.
Луксациите в тазобедрената става са по-чести при млади хора при автомобилни катастрофи. Те могат да бъдат предни (ацетабуларни) - главичката се изкълчва от ставата отпред и остава при обтураторния отвор и могат да бъдат задни - главичката се изкълчва отзад на ацетабулума. Рядко има горни дислокации, те също се наричат илиачни - главата се дислокира нагоре и се монтира близо до крилото на илиума. Задните дислокации на бедрото могат да бъдат комбинирани с фрактура на задния и горния ръб на ацетабулума. Когато фрагментът е малък, тогава след репозиция не се появява рецидив на дислокация и лечението на такава жертва след редукция, както и обикновена дислокация, се извършва консервативно чрез тракция. Но ако фрагментът на задния ръб на кухината е голям, тогава след редукцията много лесно възниква рецидив на дислокацията. След това хирургично лечение на пациента в ортопедцентър за травми.
Луксациите в тазобедрената става винаги са придружени от значително разрушаване на капсулата и връзките на ставата. Със сигурност е скъсана кръглата връзка, през която минава артерията, участваща в кръвоснабдяването на главата. Следователно след изместване кръвоснабдяването на главата страда значително. Това изисква стриктно спазване на режима на разтоварване на ставата (един месец скелетна тяга и още три месеца ходене с патерици без натоварване на крака) и последващо наблюдение от ортопед с рентгенова снимка на ставата в продължение на две години - дали се развива асептична некроза на главата и нейното изместване под въздействието на нормални натоварвания. Асептична некроза на главата може да бъде причинена и от интракапитатни фрактури на трабекулите. Тези фрактури се виждат само на компютърна томография. Диагнозата на луксация в тазобедрената става обикновено е проста. При най-честата задна луксация е характерно положението на крака - той е леко свит в колянната става и завъртян навътре. Пружинното фиксиране е задължително определено - кракът не може да се прибере. Флексията му е запазена, но при прясно изкълчване е много болезнено. Главата, която е изместена назад, може да окаже натиск върху седалищния нерв, така че може да има усещане за парене в подбедрицата и стъпалото. Характерната медиална ротация и флексия в колянната става може да бъде лека, а главата може да бъде смесена строго зад ставата. Следователно, когато се прави рентгеново изображение на ставата, контурите на главата могат да се припокриват с контурите на ставата и само непаралелизмът на контурите на главата с контурите на ацетабулума може да говори за дислокация. Много важен симптом, потвърждаващ дислокацията, е изместването на върха на големия трохантер с 3-4 cm нагоре от линията на Розен-Нелятон - линията, свързваща седалищния туберкул и предния горен илиачен бодил.
При оказване на първа помощпациент с изкълчване на тазобедрената става, фелдшерът трябва да инжектира аналгетици, да се увери, че пулсът е запазен на главните артерии и да изпрати пациента на носилка с малка ролка под коляното с линейка. Луксацията със сигурност трябва да бъде намалена в областната болница. Коригирането на луксация в тазобедрената става е възможно след рентгеново изследване и винаги под обща анестезия и добра мускулна релаксация. При намаляване на задната дислокация пациентът трябва да бъде поставен на пода (на твърда носилка от инвалидна количка). След анестезия и релаксация, асистентът фиксира таза на пациента с две ръце, а хирургът, огъвайки крака в тазобедрените и коленните стави на 90 °, поставя примка от чаршаф под коляното, която се завързва с два възела около врата на хирурга. Хирургът, изправяйки се, издърпва бедрото нагоре (отпред) с примката, подсилвайки това разширение чрез огъване на крака в коляното. При намаляване на предната дислокация позицията на пациента е същата, кракът също е сгънат в тазобедрената и коленната става на 90°. Хирургът стои от противоположната страна, като се простира нагоре и към себе си с примка от чаршафа, но с допълнителен контур от чаршафа трябва да се създаде тяга за горната трета на бедрото навън. В същото време бедрото трябва да бъде издърпано, донесено и дори положено малко на здравата страна. След редуциране на дислокацията задължително се наслагва скелетна тяга за туберкулозата на тибията с натоварване от 3-4 kg за 4 седмици. Сцеплението се извършва без гума. Кракът е поставен на леглото с малка възглавничка под коляното. Премахването му не е задължително. След отстраняване на тягата пациентът се изписва у дома с препоръка за пълно разтоварване на крака (ходене с патерица) в продължение на 3 месеца. Контролните снимки се правят след 3 месеца. Ходенето с бастун е разрешено. Пациентът се освобождава на работа след 5-6 чмесеца след нараняване. 6-12-24 месеца след травмата се правят контролни снимки, за да се установи състоянието на главата на бедрената кост - има ли асептична некроза и импресионна фрактура. Рентгеновите признаци на това ще бъдат появата на по-плътна област в главата на фона на остеопороза и разширяване на ставната цепка с прибиране на ставната повърхност на главата