4. Шигелоза (бактериална дизентерия)

Заболяването представлява остър възпалителен процес в стомашно-чревния тракт, причинен от бактерии от род Shigella и характеризиращ се с треска, спазми в корема и диария, примесени със слуз, гной и кръв в изпражненията. Понякога заболяването протича като обикновена диария.

Етиология. Шигелите са къси, неподвижни грам-отрицателни пръчици, чиято биохимична характеристика е липсата или много бавната ферментация на лактозата. Други биохимични характеристики помагат за разграничаването на Shigella от E. coli, която също не ферментира лактоза и не произвежда газове. Род Shigella е разделен на четири групи (A, B, C и D) в зависимост от техните биохимични свойства и антигенен състав. Група А включва 10 серотипа, от които Shigella disenteriae е най-важният. Група B включва 6 серотипа, от които Shigella flexneri е най-често срещаният. От серотиповете на група С се среща S. boydii, а група D включва само един патоген, най-често S. sonnei, който причинява половината от случаите.

Епидемиология. Шигелата е често срещана в целия свят. Най-често боледуват деца на възраст 1-4 години. Максималната заболеваемост се наблюдава в края на лятото, но сезонността не е толкова изразена, колкото при салмонелозата.

Човекът служи като основен резервоар на инфекцията. Заразяването става чрез директно заразяване с изпражнения на болна вода или храна. Начини на заразяване: контактно-битови, храна, вода. Мухите са активни носители на болестта.

Патогенеза. Инфекцията с малък брой Shigella (по-малко от 200) е достатъчна за развитието на болестта. Патогените остават жизнеспособни в киселата среда на стомаха.съдържание в рамките на 4 ч. Инфекцията се развива само когато патогенът навлезе в епителните клетки на червата. Възпроизвеждането на патогена може да се случи едновременно в епителните клетки, субмукозния слой на lamina propria. В същото време епителните клетки се разрушават, развива се оток, локално възпаление и хиперемия. Нараняванията са повърхностни по природа и поради това не се случва перфорация на червата, а бактериемията е много рядка. Гастроентероколитът обикновено отзвучава спонтанно за 4 до 7 дни. S. disenteriae произвеждат ентеротоксин, но тяхната роля в патогенезата на заболяването не е напълно ясна. Токсигенните, но минимално инвазивни форми на Shigella не причиняват заболяване. В същото време нетоксигенни, но силно инвазивни щамове са причина за тежка дизентерия. Вирулентните щамове на S. flexneri и S. sonnei се отличават с наличието на плазмид, който кодира J антигена, който принадлежи към страничната верига на О-полизахарид на Shigella.

Клинични прояви Инкубационният период зависи от пътя на инфекцията и дозата на патогена и обикновено варира от 6-8 часа до 7 дни, по-често 36-72 часа, през което време шигелите достигат дебелото черво. Първоначално пациентите се оплакват от треска и спазми в корема. Телесната температура може да достигне 40 ° C, явленията на обща интоксикация се засилват. 48 часа след началото на заболяването се появява диария, изпражнения с кръв и слуз се появяват до 20 пъти на ден. В следващите дни на заболяването кървавата диария може да продължи на фона на нормализирана телесна температура или липса на коремна болка. При изследване на детето има лека болезненост на корема при палпация без ясна локализация.

При висока температура и конвулсии шигелозата може да бъде придружена от симптоми на увреждане на нервната система, наподобяващименингит, енцефалит. Значителната загуба на течности и електролити може да доведе до дехидратация, ацидоза и електролитен дисбаланс. Децата могат да имат тенезми. При тежки форми на дизентерия, особено при изтощени, дистрофични деца, може да се развие ректален пролапс.

Ако очите са замърсени с пръсти или други предмети, се развива конюнктивит. Бактериемията се развива изключително рядко, така че локалните огнища на инфекция извън червата обикновено не се появяват. Обща инфекция с развитие на пневмония, менингит, остеомиелит и артрит може да се появи само при малки деца със значително недохранване. В такива случаи има тежка дехидратация, понякога водеща до хемолитично-уремичен синдром и бъбречна недостатъчност. Негноен артрит и синдром на Reiter, дължащи се на дизентерийна инфекция, обикновено се свързват с наличието на HLA B27 антиген. Смъртността поради бактериемия поради шигелоза достига 50%, това усложнение обикновено се проявява при дехидратация при деца без температура с продължителна диария и недохранване.

Диагноза. Дизентерия трябва да се подозира при всички пациенти с диария, свързана с треска. Диагнозата шигелоза се поставя въз основа на клинични и епидемиологични данни със задължително лабораторно потвърждение.

За окончателна диагноза използвайте:

1) бактериологичен метод, който е от най-голямо значение. Провежда се преди назначаването на антибиотична терапия. За изследване на материала се избират частици от екскременти с патологични примеси, с изключение на кръв. Инокулацията на материала се извършва върху селективни среди. Отрицателен резултат се дава на 3-51-ия ден, а положителен - на 5-7-ия ден от момента на доставяне на материала в лабораторията;

2) серологични методи,използва се в съмнителни случаи и с отрицателни резултати от бактериологично изследване на изпражненията. Те се провеждат в две посоки: определяне на титъра на специфични антитела в кръвния серум на пациента и антигена в изпражненията. При наличие на типични клинични симптоми и откриване на диагностичен титър на специфични антитела (1: 200 и повече) или повишаване на техния титър в динамиката на заболяването, клиничната диагноза на инфекция с шигелоза се счита за установена дори при липса на засяване на шигела от изпражненията на пациента;

3) експресни диагностични методи, базирани на откриване на антиген Shigella в изпражненията, като се използва директен метод на луминесцентни антитела или метод на имуноадсорбция;

4) метод на сигмоидоскопия, използван за диагностициране на заличени форми на заболяването и за определяне на причината за продължителна бактериална екскреция на шигела;

5) копрологичен метод, използван като помощно средство при диагностицирането на шигелоза при наличие на колит. При пациенти с шигелоза, заедно с възпалителни промени, се определят признаци на нарушение на ензимните и абсорбционните функции на червата;

6) изследване на периферна кръв. При всяка шигелоза се отбелязва умерена левкоцитоза, неутрофилна и прободна промяна в кръвната формула, ускорена ESR.

Диференциална диагноза. Бациларната дизентерия трябва да се диференцира от други форми на ентероколит, причинени от ентеротоксигенни Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter, амебна дизентерия, вирусни инфекции, остър апендицит, инвагинация и мезентериален лимфаденит.

Лечение. Лечението с антибиотици значително намалява продължителността на заболяването и времето, необходимо за изолиране на Shigella. Изборът на антибиотик зависи от лекарствоточувствителност на патогени, персистиращи в членовете на този екип. Антибиотиците обикновено изчистват стомашно-чревния тракт от Shigella. Продължителното бактерионосителство се развива много рядко. В такива случаи лактулозата, производно на лактозата, предизвиква временен ефект. При остри форми на дизентерия лактулозата е неефективна. Лекарствата, които намаляват перисталтиката, са противопоказани при бактериална дизентерия. Необходимостта от въвеждане на течности и електролити се определя от хидратационния статус на пациента.

Прогноза и профилактика. При повечето преди това здрави деца шигелозата протича благоприятно и е склонна към спонтанно възстановяване. Патогените продължават да се изолират около 3 месеца след остро заболяване. Високи нива на заболеваемост и смъртност от бациларна дизентерия се наблюдават в затворени общности, в развиващите се страни, в които децата често страдат от недохранване.

Стриктното спазване на правилата за лична хигиена и прилагането на санитарни мерки са в основата на профилактиката на шигелозата. Цялостното и систематично измиване на ръцете трябва да бъде закон за всички, които се грижат за пациенти с бациларна дизентерия. В болниците е необходимо стриктно спазване на всички изисквания за изолация на пациентите. Не е създадена ефективна и достъпна ваксина.